Соматизовані депресивні
стани в загальномедичній практиці
Пшук Н.Г.
доктор медичних наук, професор кафедри психіатрії, загальної та медичної психології
Вінницький національний медичний університет ім. М.І.ПИРОГОВА
Не підлягає сумніву факт,
що кожна у світі людина перебуває на шляху
до присвячення. Одні вибирають довгий шлях,
інші короткий. Кожен є творець своєї долі,
і ніхто не може йому в цьому допомогти,
- хіба що добротою, щедрістю та нетерпінням
Генрі Міллер
Однією із проблем сучасної клінічної медицини є своєчасна діагностика депресивних розладів та надання спеціалізованої допомоги. За даними ВООЗ, у 2004 році депресивні розлади займуть провідне місце серед
10 основних хвороб, які приводять до інвалідизації населення. За даними МЗ України, в структурі захворюваності на психічну патологію 71,1% становлять психічні розлади непсихотичного рівня, серед яких переважають депресії.
Більшість пацієнтів не усвідомлюють наявність симптомів депресії, не віддають належне необхідності щодо спеціалізованого обстеження, займаються самолікуванням. Така ситуація створює значні діагностичні труднощі та подекуди зумовлює призначення
не патогенетичних, а симптоматичних методів терапії. Зважаючи на те, що депресивні розлади вражають людей в найбільш працездатному, творчому, активному віці (20-40 років), проблема діагностики та лікування депресій набуває значного
соціально-економічного значення. 46% хворих на депресію за первинною допомогою звертаються до лікарів-соматологів та інтерністів загальномедичної практики, 11,3% лікуються амбулаторно.
Традиційно депресії поділяють на соматогенні, ендогенні та психогенні. Ендогенні депресії становлять основу багатьох психічних хвороб, потребують лікування у лікаря-психіатра. Соматогенні депресивні стани супроводжують прояви соматичної хвороби, і разом з тим не буває депресії, котра б не супроводжувалась функціональними
або ж органічними порушеннями різних органів чи систем організму (захворювання серцево-судинної системи, шлунково-кишкового тракту, ендокринної системи тощо). Варіанти поєднання депресії з соматичною патологією (коморбідні стани) можуть
бути різноманітними. Так, депресії можуть виникати у хворих на хронічні соматичні хвороби (наприклад, ІХС, жовчокам'яна хвороба, гіпотиреоз, цукровий діабет, бронхіальна астма, хвороба Паркінсона, демієлінізуючі захворювання нервової системи, червоний вовчак, цироз печінки і т.ін.). Крім того, депресія може виникати як особистісна реакція на важкі
соматичні хвороби та пов'язані з ними наслідками або ж можуть формуватись медикаментозні депресії, які виникають як наслідок застосування деяких лікарських засобів, котрі володіють побічним депресогенним ефектом (резерпін, препарати
на основі дигіталісу, антиаритмічні та протипаркінсонічні препарати, анаболіки, кортикостероїди, прогестерон, естроген, блокатори Н2-гістамінних рецепторів (циметидин, ранітидин), барбітурати тощо). Психогенні депресії
зустрічаються доволі часто в загальній соматичній практиці. Їх поява спричинена психотравмуючим впливом соматичної хвороби (нозогенні депресії) чи іншими стресовими чинниками. Однак існують депресивні стани, котрі виявили найбільшу схильність
до негативного впливу сучасного соціуму, змін еколого-інтоксикаційного характеру, набули різнобарвних нівельованих проявів і не можуть бути віднесені суто до ендогенно чи психогенно зумовлених депресивних станів. Такі депресивні стани мають багато назв: "депресія без депресії", "маскована депресія", "ларвована депресія", "соматизована депресія".
Соматизовані депресивні стани - це психічні розлади, в клінічній картині яких домінують псевдосоматичні симптоми, в той час як психопатологічні прояви депресії залишаються нівельованими, прихованими за різноманітним
"соматичним фасадом". Незважаючи на велику поширеність соматизованої депресії та її термінологічну різноманітність, її своєчасна діагностика, визначення клінічних рамок, принципів та методів лікування залишаються актуальними для лікарів
різного фаху. Клінічна практика свідчить про те, що хворі на соматизовані депресивні стани у 84% випадків за первинною медичною допомогою звертаються до лікарів загальної медичної практики і лише декілька років поспіль - до лікаря-психіатра.
Прояви соматизованої депресії найчастіше приховані за кардіальним, церебральним або ж абдомінальним псевдосоматичним фасадом. Хворі виказують скарги на посилене серцебиття, що супроводжується відчуттям "внутрішнього хвилювання та
завмирання серця", періодичне підвищення артеріального тиску (ст 140-150 мм рт.ст., дт 90-100 мм рт.ст.), відсутність апетиту, порушення моторики та тонусу органів шлункового-кишкового тракту (тривалі закрепи).
Певна частка хворих виказує скарги на порушення ритму дихання, що суб'єктивно проявляється відчуттям "утрудненого вдоху та неповноцінного дихання", постійну присутність головного болю без визначеної локалізації, тиску в очних орбітах на тлі "вранішньої слабкості", періодично виникаюче системне паморочення голови. Крім того,
пацієнти відмічають періодичне (частіше в ранкові години) безпідставне підвищення температури тіла до 37-37,5 градусів, яке зникає впродовж дня без додаткового застосування медикаментозних препаратів. Транзиторний субфебрилітет поєднується
з розладами вегето-судинного забезпечення, що посилює у хворих підозри та впевненість у наявності у них важкої недіагностованої хвороби.
На наявність інтрацеребральних та псевдокардіальних соматопсихічних відчуттів по типу "пульсує мозок", "пекучий біль поширюється на все серце", "серце миготить і зупиняється" вказують практично всі хворі
на соматизовані депресивні стани. З посиленням інтенсивності неприємних, незвичних для "соматичного хворого" соматоформних відчуттів спостерігається формування страху за власне життя. Пацієнти з великою насторогою слідкують за станом
серцевої діяльності, з трудом підбирають слова, щоб описати характер больових відчуттів, підкреслюють їх відмінність від звичного болю. Надто часто це спостерігається в практиці роботи лікаря-гастроентеролога, коли пацієнти вказують на присутність в ранкові години, а подекуди і ввечері, пекучого болю без чіткої топографічної локалізації, що протягом
незначного часу мігрує з однієї половини тіла в іншу, на різні ділянки тіла. Поява таких больових відчуттів не пов'язується хворими з прийомом їжі чи наявністю хронічної хвороби шлунково-кишкового тракту. Виявлені у хворих кардіальні,
інтрацеребральні, абдомінальні соматопсихічні відчуття є настільки актуальними для пацієнтів, що порівнюючи їх з власними больовими відчуттями, які хворі переносили раніше, вони неодмінно підкреслюють невідповідність актуального страждання у
порівнянні з попередніми ("ніколи раніше такого не відчував"). Звертає на себе увагу те, що хворі вказують на контрастний характер соматоформних сенсацій "пече у серці, а руки ніби сковує крига".
Поява незвичних, невизначених больових відчуттів формує у хворобливій уяві пацієнтів думки про небезпечність для власного життя існуючого страждання і слугує основою для появи у хворих афекту тривоги,
більш вираженого у вечірній час, але хворі трактують його прояв як стан "внутрішнього хвилювання, невизначеної напруги". Порушення сну є облігатним симптомом соматизованого депресивного стану. Виявляються труднощі засинання та раннє
(3-4 години ранку) пробудження. Сон поверхневий, насичений страхітливими снобаченнями. Постсомнічні періоди супроводжуються тривогою, нав'язливими думками песимістичного змісту без визначеної фабули.
Емоційна непереносимість больових відчуттів, страх повторення нападів неприємних тілесних відчуттів, присутність відчуття бесперспективності щодо майбутнього, розчарування від власного фізичного та психологічного дискомфорту спонукає хворих без лікарських рекомендацій вживати різноманітні комбінації
медикаментозних препаратів. Увага пацієнтів повністю переключається на пошуки "магічних ліків" та нових методів діагностики та лікування. Спостерігаються зміни поведінкових патернів та стосунків з оточуючими. В бесіді з лікарем хворі наголошують
на необхідності проведення повторних інструментальних та лабораторних досліджень, аргументуючи свою концепцію посиланнями на нові дані науково-популярної літератури, намагаються мінімізувати свої обов'язки в домашніх умовах. Все це можна розглядати як прояви аномальної хворобливої поведінки.
Кожний пацієнт по-особливому сприймає світ власних хворобливих переживань, намагаючись виробити для себе нові форми зовнішнього реагування. Виявляється деяка манірність, демонстративність, експресія
в поведінці, елементи театральності під час розмови з лікарем. Такі особи намагаються привернути до себе максимум уваги лікаря, вважають себе ображеними, тому що лікар не може діагностувати їх хворобу.
Постійна присутність у пацієнтів стану "внутрішнього дискомфорту та напруги", "немотивованого безсилля" невід'ємно пов'язується пацієнтами з пониженням відчуття радості, бадьорості духу, властивих раніше пацієнтам інтересів та бажань. У висловах хворих звучать ідеї малоцінності, зменшення соціальної вартості. Між тим у
пацієнтів, котрі схильні до ретельного самоаналізу, надмірної розсудливості, спостерігається тенденція щодо формування ідей провини на тлі вітально забарвленого відчуття прихованої туги. Актуальними для хворих стають питання
професійної спроможності, подальшої соціальної перспективи, альтернативні роздуми песимістичного змісту. Депресивно опосередковані переживання настільки контрастують зi звичним раніше способом життя та фізичним самовідчуттям пацієнтiв,
що вони впевнено та гротескно вишукують факти та докази, які б виступали в якості суб'єктивно психологічно зрозумілої реакції на об'єктивне падіння творчої та фізичної активності. І лише ретельний огляд лікаря допомагає їм усвідомити наявність симптомів прихованої депресії.
Отже, облігатними проявами соматизованого депресивного стану є:
незначне пригнічення настрою, відсутність бажання виконувати ті справи, які раніше приносили задоволення, звуження кола інтересів, обмеження стосунків з оточуючими, немотивоване зменшення енергії та активності, нерішучість, відчуття тривоги, неспокою, роздуми песимістичного змісту у передранкові години, порушення сну (раннє
пробудження в 3-4 години ночі або ж нездатність заснути ввечері), різноманітні скарги сомато-вегетативного характеру, які не є притаманними тій чи іншій хворобі, зниження апетиту, схуднення, порушення лібідо, потенції, оваріо-меструального
циклу, відсутність лікувального ефекту від "соматичної симптоматичної терапії", позитивна реакція на антидепресанти з послідовною редукцією сомато-вегетативної та психічної складової депресивного стану.
Терапевтична тактика щодо соматизованих депресивних станів має певні особливості. По-перше, лікування соматизованої депресії проводиться лікарем-психіатром, незважаючи на те, що пацієнти, які страждають
на соматизовані депресивні стани, концентруються переважно у лікарів-соматологів та інтерністів; по-друге, існує певна насторожуваність хворих щодо звернення за медичною допомогою до лікаря-психіатра; по-третє, пацієнти не завжди
погоджуються на лікування психотропними засобами; у більшості хворих має місце фармакофілія. Тому лікування соматизованої депресії повинно бути тривалим (від 3 до 6 місяців), комплексним та індивідуальним. У схеми лікування,
поряд з загальнозміцнюючою терапією, включають: антидепресанти (миансерін, коаксіл, мапротілін, міанскрін, міртазапін), транквілізатори (переважно седативної дії), нейролептики з антидепресивним ефектом (сульпирид, хлорпротиксен,
флупентиксол), вегетостабілізатори (ліки, що містять алкалоїди беладонни), психостимулюючі та ноотропні засоби (пірацетам, прамірацетам), снодійні (зопіклон, золпідем). Поряд з медикаментозною терапією доцільно використовувати і психотерапевтичний
вплив (переважно методи недирективної психотерапії) з урахуванням індивідуально-психологічних особливостей.
Література
1. Десятников В.Ф. Скрытая депрессия в практике врачей. Минск, Высш.шк. (1992).
2. Пишель В.Я., Полывяная М.Ю. Депрессия: диагностика и лечение. Киев, ООО "ДСГ Лтд" (2003).
3. Пшук Н.Г. Соматизированные депрессии в общелечебной практике.Винница, Континент (1998).
Medicus Amicus 2004, #5
|
Пожилой возраст является фактором риска при раке молочной железы (РМЖ). Большая часть смертей от РМЖ происходит именно у пожилых. Не всегда у них удается провести лечение сог..
включала всех живорожденных детей, а также случаи мертворождения и прерывания беременности вследствие врожденных пороков в 7 канадских провинциях за период 1993 по 2002 гг. Основн..
Роль антитромботической терапии при хронической сердечной недостаточности (ХСН) у пациентов с синусовым ритмом обсуждается много лет. В частности, оживленные дискуссии вызывает воп..
Жаропонижающие лекарственные средства - препараты, наиболее часто используемые для лечения детей как педиатрами, так и родителями. Этому способствуют бытующие представления об опас..
Неонатальный сепсис (НС) остается ведущей причиной смерти у недоношенных новорождённых. Стратегии для уменьшения частоты НС по-прежнему не достаточно эффективны, и связанная с НС с..
Новости 
