Сайт для врачей и фармацевтов
Карта сайта Сделать стартовой Добавить в избранное
Loading
Медицинский информационный портал
ЛогинПарольЗапомнить
Ожирение и бронхиальная астма

Анализ генетических основ различных заболеваний является наиболее стремительно развивающимся направлением современной науки...


Сезонозависимая осеннее-весенняя кластерная головная боль

Термин предложен Международным обществом головной боли (МОГБ). Слово «кластер» происходит от английского «cluster» - «пучок», отражая ощущения во время приступа боли...


Лечение агонистом каннабиоидного рецептора 2 типа уменьшает выраженность симптомов цистита

Мы провели исследование того, приводит ли лечение селективным агонистом каннабиоидного рецептора 2 типа GP1a к уменьшению выраженности экспериментального цистита. Мы определили свя..


Случай успешного лечения синдрома позиционного сдавления, осложнившегося острой паренхиматозной почечной недостаточностью

врач анестезиолог-реаниматолог реанимационно-анестезиологического отделения Окружной больницы "Травматологический центр" (ОБ "ТЦ"), Сургут,..


Астрология – это серьезно!

Интеллектуал западной ориентации безоглядно доверяет науке. Во всем он пытается следовать ее наставлениям: и как питаться, и как воспитывать детей, и даже как любить жену… Такой че..


Имплантация межпозвоночных дисков заменит артродез

Спинальная хирургия, стремительно развиваясь в последние годы, стала действительно реконструктивной. Одно из перспективных направлений - имплантация искусственных межпозвоночных ди..


Роль магния в коррекции тревожных расстройствЛебедев Д.С., к.м.н., доцент, заведующий сектором клинической и социальной наркологии

С психологической точки зрения, возникновение тревоги в обыденной жизни - универсальная психическая реакция человека на угрозу комфорту, благополучию, самоуважению, здоровью и т.п..


Сравнительная эффективность антитромботических режимов при хронической сердечной недостаточности. Данные исследования WATCH Сравнительная эффективность антитромботических режимов при хронической сердечной недостаточности. Данные исследования WATCH

Сравнительная эффективность антитромботических режимов при хронической сердечной недостаточности. Данные исследования WATCH

Роль антитромботической терапии при хронической сердечной недостаточности (ХСН) у пациентов с синусовым ритмом обсуждается много лет. В частности, оживленные дискуссии вызывает вопрос о возможном ослаблении эффективности ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) при сочетанном применении малых доз аспирина, которое было обнаружено при вторичном анализе испытания SOLVD . Исследование WATCH (Warfarin and Antiplatelet Therapy in Chronic Heart Failure) ставило целью определить оптимальный режим антитромботической терапии у пациентов ХСН со сниженной фракцией выброса (ФВ) левого желудочка и синусовым ритмом. Ученые проверяли две следующие гипотезы: антикоагуляция варфарином будет эффективнее, чем антитромбоцитарная терапия аспирином, предотвращать основные сердечно-сосудистые события; терапия клопидогрелем – антиагрегантом, не связанным с ингибированием простагландинов – будет эффективнее применения аспирина. При планировании исследования авторы сочли невозможным по клиническим и этическим соображениям включение группы плацебо.  
Методы и ход исследования.
Рандомизированное контролируемое испытание WATCH было проведено в 142 центрах США, Канады и Великобритании. С октября 1999 г. по июнь 2002 г. включались пациенты в возрасте ≥18 лет с симптомами ХСН (II–IV классов по NYHA) не менее 3 месяцев, с ФВ левого желудочка ≤35% на фоне синусового ритма, которые получали терапию петлевым диуретиком и ИАПФ не менее 60 суток. При непереносимости ИАПФ рекомендовался прием блокаторов рецепторов ангиотензина II или комбинации гидралазина и пролонгированного нитрата. Также строго рекомендовалась терапия бета-адреноблокатором. Основными критериями исключения были противопоказания к препаратам исследования или неизбежные процедуры, требующие их отмены; ХСН с устранимой причиной; серьезные сопутствующие заболевания, значительно ограничивающие продолжительность жизни или приверженность лечению.
Участники рандомизировались на двойной слепой прием аспирина (162 мг в сутки) или клопидогреля (75 мг в сутки), или на открытый прием варфарина. Доза варфарина титровалась до достижения целевого международного нормализованного отношения (МНО) 2,5–3,0; приемлемым считался уровень МНО 2,0–3,5.
Первичной конечной точкой исследования была комбинация общей смертности, нефатального инфаркта миокарда (ИМ) и нефатального инсульта. Вторичными конечными точками служили отдельные компоненты первичной конечной точки и госпитализации по поводу ХСН. Первичной точкой безопасности были большие кровотечения, определенные как приводящие к смерти, недееспособности, потребовавшие хирургического вмешательства или сопровождавшиеся острым снижением гемоглобина ≥ 2 г/дл или трансфузией >1 дозы эритроцитов или цельной крови.      
Результаты.
Из-за медленного набора участников исследование завершилось досрочно после включения 1587 пациентов вместо запланированных 4500. Средний возраст больных составил 63±11 года, мужчины – 85%, белые – 77%. Ишемическая этиология ХСН выявлена в 73% случаев. Продолжительность ХСН более 2 лет отмечена у 70% пациентов, II–III класс по NYHA – в 98% случаев. Средняя ФВ левого желудочка составила 25%. 
Риск составной первичной конечной точки между группами оказался сопоставимым. Отношения рисков (ОР) общей смертности, нефатальных ИМ и инсульта для терапии варфарином против аспирина составили 0,98 (95% доверительный интервал [ДИ] 0,86–1,12; р=0,77), для терапии клопидогрелем против аспирина – 1,08 (95% ДИ 0,83–1,40; р=0,57) и для терапии варфарином против клопидогреля – 0,89 (95% ДИ 0,68–1,16; р=0,39).
Смертность от всех причин между группами также не различалась: для сравнения варфарина против аспирина ОР составил 0,98 (95% ДИ 0,85–1,13; р=0,75), для клопидогреля против аспирина – 1,04 (95% ДИ 0,78–1,38; р=0,80), для варфарина против клопидогреля – 0,92 (95% ДИ 0,69–1,23; р=0,58). Число случаев нефатального ИМ в группах аспирина, клопидогреля и варфарина были сопоставимы (18, 17 и 21 соответственно). За время наблюдения число нефатальных инсультов оказалось небольшим (9, 11 и 1 соответственно), но формально статистически значимо меньше в группе варфарина (оба р<0,01). Различия в частоте фатальных и нефатальных инсультов (12, 12 и 3 случая соответственно) еще оставались в пользу варфарина (оба р=0,016), но при добавлении всех кровоизлияний в центральную нервную систему (15, 13 и 10 событий соответственно) межгрупповые различия исчезли (для сравнения аспирина против варфарина р=0,18; для сравнения клопидогреля против варфарина р=0,35).
В группе аспирина отмечено больше пациентов, госпитализированных в связи с декомпенсацией ХСН, чем в группе варфарина (116 против 89, или 22,2% против 16,5%; р=0,019), также как и общее число госпитализаций (218 против 155 случаев; р<0,001). Число госпитализированных больных и госпитализаций в группе клопидогреля заняли промежуточные значения (97 и 18,5%). ОР для комбинации смерти и госпитализации по поводу ХСН оказались следующими: для варфарина против аспирина – 0,94 (95% ДИ 0,84–1,04; р=0,22); для клопидогреля против аспирина – 0,97 (95% ДИ 0,78–1,21; р=0,79); для варфарина против клопидогреля – 0,90 (95% ДИ 0,72–1,12; р=0,37).         
Большие кровотечения чаще отмечались в группе варфарина (30 случаев), чем в группе клопидогреля (12 случаев; р=0,007), но не чаще, чем в группе аспирина (19 случаев; р=0,22). Число малых геморрагий также было больше при терапии варфарином, чем при лечении клопидогрелем (877 против 702 случаев; р=0,025), но не достигли формальных различий с аспирином (711 случаев; р=0,054).   
Ученые провели анализ эффективности антитромботических режимов в подгруппах участников с ишемической и неишемической этиологиями ХСН. При ишемической причине ХСН значимые различия получены для числа инсультов: варфарин оказался лучше в профилактике инсульта, чем аспирин (0,0% против 1,6%; р=0,01) и лучше, чем клопидогрель (0,0% против 2,7%; р=0,0009). При неишемической этиологии пациенты имели меньше больших кровотечений в группе клопидогреля, чем в группе варфарина (0,7% против 6,3%; р=0,0093).   
Выводы.
В крупнейшем на сегодняшний день рандомизированном исследовании WATCH, сравнивавшем эффективность трех антитромботических режимов у пациентов с систолической ХСН и синусовым ритмом, не выявлено существенных различий между терапией варфарином, аспирином и клопидогрелем в отношении составной первичной конечной точки и общей смертности. Тем самым, полагают ученые, несмотря на преждевременное прекращение исследования, его результаты не подтвердили обе первоначальные гипотезы о большей эффективности варфарина и клопидогреля в сравнении с аспирином в профилактике основных сердечно-сосудистых исходов в данной популяции больных.
В редакторском комментарии Marvin A. Konstam (один из исследователей, проводивший выше упомянутый вторичный анализ испытания SOLVD) подчеркивает, что отсутствие группы плацебо в исследовании WATCH сделало невозможным судить об эффективности какого-либо антитромботического режима. Не исключено, что большее число госпитализаций в связи с ХСН, отмеченное при терапии аспирином, можно рассматривать как факт, подтверждающий опасения относительно негативного влияния аспирина при ХСН даже в малых дозах. Обобщая имеющиеся данные по вопросу антитромботической терапии при ХСН, ученый отмечает, что у пациентов с предсердными тахиаритмиями или перенесенными системными или легочными эмболиями должна быть назначена терапия варфарином. В отсутствии этих клинических условий убедительных доказательств пользы антикоагуляции при ХСН не существует. Практические врачи могут руководствоваться обсервационными наблюдениями, свидетельствующими в пользу варфарина при систолической ХСН и синусовом ритме, но большинство экспертов считают такие доказательства недостаточными, чтобы дать обоснованные рекомендации. Существующие практические руководства рекомендуют применение антитромбоцитарных средств при ХСН и установленной коронарной болезни сердца, хотя эта позиция также четко не установлена в рандомизированных контролируемых исследованиях. Хотя результаты WATCH предполагают отсутствие или небольшой общий эффект варфарина в сравнении с антитромбоцитарными препаратами, большая частота госпитализаций в группе аспирина может рассматриваться в пользу назначения варфарина или клопидогреля, особенно у больных с сохраняющейся симптоматикой ХСН на фоне приема аспирина.   
Источники.
Massie B.M., Collins J.F., Ammon S.E. et al. for the WATCH Trial Investigators. Randomized Trial of Warfarin, Aspirin, and Clopidogrel in Patients With Chronic Heart Failure The Warfarin and Antiplatelet Therapy in Chronic Heart Failure (WATCH) Trial. Circulation. March 31, 2009;119:1616-1624.


www.medicusamicus.com
Статья подготовлена интернет-журналом MedMir.com, «Обзоры мировых медицинских журналов на русском языке» (адрес в интернете medmir.com)


Оценка статьи: 4.5
  плохо234  5 хорошо


 Новости

« Апрель ´17 »
ПВСЧПСВ
     12
3456789
10111213141516
17181920212223
24252627282930
27


Партнеры




Vox populi - vox dei

Хотите ли Вы принимать участие в коротких интернет-опросах на медицинскую тематику?

Да
Нет


Результаты предыдущих голосований

Всегда ли вы находите ответы на ваши вопросы в Medicus Amicus?

 Да - 184 [75%]

 Нет - 60 [24%]


Всего голосов: 245




Medicus Amicus - это медицинский сайт, фотосайт, психологический сайт,
сайт постоянного медицинского образования, медицинская газета и даже медицинский журнал.
Все замечания и пожелания присылайте используя форму обратной связи
Все права защищены и охраняются законом.
© 2002 - 2017 Rights Management
Автоматизированное извлечение информации сайта запрещено.
Подробности об использовании информации, представленной на сайте
в разделе "Правила использования информации"