Сайт для врачей и фармацевтов
Карта сайта Сделать стартовой Добавить в избранное
Loading
Медицинский информационный портал
ЛогинПарольЗапомнить
Гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор не снижает частоту сепсиса и не улучшает выживание глубоко недоношенных младенцев

Неонатальный сепсис (НС) остается ведущей причиной смерти у недоношенных новорождённых. Стратегии для уменьшения частоты НС по-прежнему не достаточно эффективны, и связанная с НС с..


Новые методы лечение катаракты с помощью трифокальных линз

Трифокальные линзы были разработаны научными сотрудниками компании ZEISS (Германия), апробированы, а затем внедрены в практику врачами Офтальмологического центра лазерной хирург..


О безопасном применении жаропонижающих средств у детей

Жаропонижающие лекарственные средства - препараты, наиболее часто используемые для лечения детей как педиатрами, так и родителями. Этому способствуют бытующие представления об опас..


Сравнительная эффективность антитромботических режимов при хронической сердечной недостаточности. Данные исследования WATCH

Роль антитромботической терапии при хронической сердечной недостаточности (ХСН) у пациентов с синусовым ритмом обсуждается много лет. В частности, оживленные дискуссии вызывает воп..


11 имплантируемых устройств, которые скоро будут у вас в теле.

Все вокруг обсуждают, как изменится мир с повсеместным использованием носимых электронных устройств - коммуникационных, медицинских, геопозиционных и т.п. Но мы полагаем, что эти т..


Нормальное содержание фолиевой кислоты в организме женщины детородного возраста снижает риск развития пороков нервной трубки у детей.

включала всех живорожденных детей, а также случаи мертворождения и прерывания беременности вследствие врожденных пороков в 7 канадских провинциях за период 1993 по 2002 гг. Основн..


Адъювантная химиотерапия при ранних стадиях рака молочной железы у пожилых больных: стандартные схемы эффективнее капецитабина.

Пожилой возраст является фактором риска при раке молочной железы (РМЖ). Большая часть смертей от РМЖ происходит именно у пожилых. Не всегда  у них удается провести лечение сог..


Сравнительная эффективность антитромботических режимов при хронической сердечной недостаточности. Данные исследования WATCH Сравнительная эффективность антитромботических режимов при хронической сердечной недостаточности. Данные исследования WATCH

Сравнительная эффективность антитромботических режимов при хронической сердечной недостаточности. Данные исследования WATCH

Роль антитромботической терапии при хронической сердечной недостаточности (ХСН) у пациентов с синусовым ритмом обсуждается много лет. В частности, оживленные дискуссии вызывает вопрос о возможном ослаблении эффективности ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) при сочетанном применении малых доз аспирина, которое было обнаружено при вторичном анализе испытания SOLVD . Исследование WATCH (Warfarin and Antiplatelet Therapy in Chronic Heart Failure) ставило целью определить оптимальный режим антитромботической терапии у пациентов ХСН со сниженной фракцией выброса (ФВ) левого желудочка и синусовым ритмом. Ученые проверяли две следующие гипотезы: антикоагуляция варфарином будет эффективнее, чем антитромбоцитарная терапия аспирином, предотвращать основные сердечно-сосудистые события; терапия клопидогрелем – антиагрегантом, не связанным с ингибированием простагландинов – будет эффективнее применения аспирина. При планировании исследования авторы сочли невозможным по клиническим и этическим соображениям включение группы плацебо.  
Методы и ход исследования.
Рандомизированное контролируемое испытание WATCH было проведено в 142 центрах США, Канады и Великобритании. С октября 1999 г. по июнь 2002 г. включались пациенты в возрасте ≥18 лет с симптомами ХСН (II–IV классов по NYHA) не менее 3 месяцев, с ФВ левого желудочка ≤35% на фоне синусового ритма, которые получали терапию петлевым диуретиком и ИАПФ не менее 60 суток. При непереносимости ИАПФ рекомендовался прием блокаторов рецепторов ангиотензина II или комбинации гидралазина и пролонгированного нитрата. Также строго рекомендовалась терапия бета-адреноблокатором. Основными критериями исключения были противопоказания к препаратам исследования или неизбежные процедуры, требующие их отмены; ХСН с устранимой причиной; серьезные сопутствующие заболевания, значительно ограничивающие продолжительность жизни или приверженность лечению.
Участники рандомизировались на двойной слепой прием аспирина (162 мг в сутки) или клопидогреля (75 мг в сутки), или на открытый прием варфарина. Доза варфарина титровалась до достижения целевого международного нормализованного отношения (МНО) 2,5–3,0; приемлемым считался уровень МНО 2,0–3,5.
Первичной конечной точкой исследования была комбинация общей смертности, нефатального инфаркта миокарда (ИМ) и нефатального инсульта. Вторичными конечными точками служили отдельные компоненты первичной конечной точки и госпитализации по поводу ХСН. Первичной точкой безопасности были большие кровотечения, определенные как приводящие к смерти, недееспособности, потребовавшие хирургического вмешательства или сопровождавшиеся острым снижением гемоглобина ≥ 2 г/дл или трансфузией >1 дозы эритроцитов или цельной крови.      
Результаты.
Из-за медленного набора участников исследование завершилось досрочно после включения 1587 пациентов вместо запланированных 4500. Средний возраст больных составил 63±11 года, мужчины – 85%, белые – 77%. Ишемическая этиология ХСН выявлена в 73% случаев. Продолжительность ХСН более 2 лет отмечена у 70% пациентов, II–III класс по NYHA – в 98% случаев. Средняя ФВ левого желудочка составила 25%. 
Риск составной первичной конечной точки между группами оказался сопоставимым. Отношения рисков (ОР) общей смертности, нефатальных ИМ и инсульта для терапии варфарином против аспирина составили 0,98 (95% доверительный интервал [ДИ] 0,86–1,12; р=0,77), для терапии клопидогрелем против аспирина – 1,08 (95% ДИ 0,83–1,40; р=0,57) и для терапии варфарином против клопидогреля – 0,89 (95% ДИ 0,68–1,16; р=0,39).
Смертность от всех причин между группами также не различалась: для сравнения варфарина против аспирина ОР составил 0,98 (95% ДИ 0,85–1,13; р=0,75), для клопидогреля против аспирина – 1,04 (95% ДИ 0,78–1,38; р=0,80), для варфарина против клопидогреля – 0,92 (95% ДИ 0,69–1,23; р=0,58). Число случаев нефатального ИМ в группах аспирина, клопидогреля и варфарина были сопоставимы (18, 17 и 21 соответственно). За время наблюдения число нефатальных инсультов оказалось небольшим (9, 11 и 1 соответственно), но формально статистически значимо меньше в группе варфарина (оба р<0,01). Различия в частоте фатальных и нефатальных инсультов (12, 12 и 3 случая соответственно) еще оставались в пользу варфарина (оба р=0,016), но при добавлении всех кровоизлияний в центральную нервную систему (15, 13 и 10 событий соответственно) межгрупповые различия исчезли (для сравнения аспирина против варфарина р=0,18; для сравнения клопидогреля против варфарина р=0,35).
В группе аспирина отмечено больше пациентов, госпитализированных в связи с декомпенсацией ХСН, чем в группе варфарина (116 против 89, или 22,2% против 16,5%; р=0,019), также как и общее число госпитализаций (218 против 155 случаев; р<0,001). Число госпитализированных больных и госпитализаций в группе клопидогреля заняли промежуточные значения (97 и 18,5%). ОР для комбинации смерти и госпитализации по поводу ХСН оказались следующими: для варфарина против аспирина – 0,94 (95% ДИ 0,84–1,04; р=0,22); для клопидогреля против аспирина – 0,97 (95% ДИ 0,78–1,21; р=0,79); для варфарина против клопидогреля – 0,90 (95% ДИ 0,72–1,12; р=0,37).         
Большие кровотечения чаще отмечались в группе варфарина (30 случаев), чем в группе клопидогреля (12 случаев; р=0,007), но не чаще, чем в группе аспирина (19 случаев; р=0,22). Число малых геморрагий также было больше при терапии варфарином, чем при лечении клопидогрелем (877 против 702 случаев; р=0,025), но не достигли формальных различий с аспирином (711 случаев; р=0,054).   
Ученые провели анализ эффективности антитромботических режимов в подгруппах участников с ишемической и неишемической этиологиями ХСН. При ишемической причине ХСН значимые различия получены для числа инсультов: варфарин оказался лучше в профилактике инсульта, чем аспирин (0,0% против 1,6%; р=0,01) и лучше, чем клопидогрель (0,0% против 2,7%; р=0,0009). При неишемической этиологии пациенты имели меньше больших кровотечений в группе клопидогреля, чем в группе варфарина (0,7% против 6,3%; р=0,0093).   
Выводы.
В крупнейшем на сегодняшний день рандомизированном исследовании WATCH, сравнивавшем эффективность трех антитромботических режимов у пациентов с систолической ХСН и синусовым ритмом, не выявлено существенных различий между терапией варфарином, аспирином и клопидогрелем в отношении составной первичной конечной точки и общей смертности. Тем самым, полагают ученые, несмотря на преждевременное прекращение исследования, его результаты не подтвердили обе первоначальные гипотезы о большей эффективности варфарина и клопидогреля в сравнении с аспирином в профилактике основных сердечно-сосудистых исходов в данной популяции больных.
В редакторском комментарии Marvin A. Konstam (один из исследователей, проводивший выше упомянутый вторичный анализ испытания SOLVD) подчеркивает, что отсутствие группы плацебо в исследовании WATCH сделало невозможным судить об эффективности какого-либо антитромботического режима. Не исключено, что большее число госпитализаций в связи с ХСН, отмеченное при терапии аспирином, можно рассматривать как факт, подтверждающий опасения относительно негативного влияния аспирина при ХСН даже в малых дозах. Обобщая имеющиеся данные по вопросу антитромботической терапии при ХСН, ученый отмечает, что у пациентов с предсердными тахиаритмиями или перенесенными системными или легочными эмболиями должна быть назначена терапия варфарином. В отсутствии этих клинических условий убедительных доказательств пользы антикоагуляции при ХСН не существует. Практические врачи могут руководствоваться обсервационными наблюдениями, свидетельствующими в пользу варфарина при систолической ХСН и синусовом ритме, но большинство экспертов считают такие доказательства недостаточными, чтобы дать обоснованные рекомендации. Существующие практические руководства рекомендуют применение антитромбоцитарных средств при ХСН и установленной коронарной болезни сердца, хотя эта позиция также четко не установлена в рандомизированных контролируемых исследованиях. Хотя результаты WATCH предполагают отсутствие или небольшой общий эффект варфарина в сравнении с антитромбоцитарными препаратами, большая частота госпитализаций в группе аспирина может рассматриваться в пользу назначения варфарина или клопидогреля, особенно у больных с сохраняющейся симптоматикой ХСН на фоне приема аспирина.   
Источники.
Massie B.M., Collins J.F., Ammon S.E. et al. for the WATCH Trial Investigators. Randomized Trial of Warfarin, Aspirin, and Clopidogrel in Patients With Chronic Heart Failure The Warfarin and Antiplatelet Therapy in Chronic Heart Failure (WATCH) Trial. Circulation. March 31, 2009;119:1616-1624.


www.medicusamicus.com
Статья подготовлена интернет-журналом MedMir.com, «Обзоры мировых медицинских журналов на русском языке» (адрес в интернете medmir.com)


Оценка статьи: 4.4
  плохо234  5 хорошо


 Новости

« Ноябрь ´17 »
ПВСЧПСВ
  12345
6789101112
13141516171819
20212223242526
27282930
24


Партнеры




Vox populi - vox dei

Хотите ли Вы принимать участие в коротких интернет-опросах на медицинскую тематику?

Да
Нет


Результаты предыдущих голосований

В каком виде Вы предпочитаете читать книги по медицине?

 Только бумажные издания - 35 [12%]

 Предпочитаю бумажные, но согласен и в электронном виде - 94 [33%]

 Мне все-равно электронные или бумажные, лишь бы полезные - 101 [36%]

 Предпочитаю электронные, потому, что они дешевле бумажных аналогов - 51 [18%]


Всего голосов: 282




Medicus Amicus - это медицинский сайт, фотосайт, психологический сайт,
сайт постоянного медицинского образования, медицинская газета и даже медицинский журнал.
Все замечания и пожелания присылайте используя форму обратной связи
Все права защищены и охраняются законом.
© 2002 - 2017 Rights Management
Автоматизированное извлечение информации сайта запрещено.
Подробности об использовании информации, представленной на сайте
в разделе "Правила использования информации"