Может ли улыбка улучшить настроение?
Улыбка на лице не всегда влияет на наши эмоции...
| 11 имплантируемых устройств, которые скоро будут у вас в теле.
Все вокруг обсуждают, как изменится мир с повсеместным использованием носимых электронных устройств - коммуникационных, медицинских, геопозиционных и т.п. Но мы полагаем, что эти т..
| Адъювантная химиотерапия при ранних стадиях рака молочной железы у пожилых больных: стандартные схемы эффективнее капецитабина.
 Пожилой возраст является фактором риска при раке молочной железы (РМЖ). Большая часть смертей от РМЖ происходит именно у пожилых. Не всегда у них удается провести лечение сог..
| Нормальное содержание фолиевой кислоты в организме женщины детородного возраста снижает риск развития пороков нервной трубки у детей.
 включала всех живорожденных детей, а также случаи мертворождения и прерывания беременности вследствие врожденных пороков в 7 канадских провинциях за период 1993 по 2002 гг. Основн..
| Сравнительная эффективность антитромботических режимов при хронической сердечной недостаточности. Данные исследования WATCH
 Роль антитромботической терапии при хронической сердечной недостаточности (ХСН) у пациентов с синусовым ритмом обсуждается много лет. В частности, оживленные дискуссии вызывает воп..
| О безопасном применении жаропонижающих средств у детей
 Жаропонижающие лекарственные средства - препараты, наиболее часто используемые для лечения детей как педиатрами, так и родителями. Этому способствуют бытующие представления об опас..
| Гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор не снижает частоту сепсиса и не улучшает выживание глубоко недоношенных младенцев
 Неонатальный сепсис (НС) остается ведущей причиной смерти у недоношенных новорождённых. Стратегии для уменьшения частоты НС по-прежнему не достаточно эффективны, и связанная с НС с..
|
| Предупреждение диабетического поражения почек: фокус на антигипертензивные препараты
Предупреждение диабетического поражения почек: фокус на антигипертензивные препараты
Предупреждение диабетического поражения почек: фокус на антигипертензивные препараты
нефропатии в настоящее время позиции в целом согласованы: принципиально важной является нормализация артериального давления (АД), для которой, ориентируясь на результаты крупных контролируемых клинических исследований, следует использовать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) [4, 5]. Тем не менее с точки зрения медицины, основанной на доказательствах, эти данные нельзя полностью экстраполировать на первичную профилактику диабетической нефропатии: тот факт, что, назначив ИАПФ или БРА, возможно надежно предотвратить возникновение микроальбуминурии у больного сахарным диабетом (СД) типа 2, требует дополнительного подтверждения.
Эффективность антигипертензивных препаратов с точки зрения предупреждения диабетической нефропатии, в том числе сопоставление ИАПФ и БРА, стало объектом систематизированного обзора Cochrane Collaboration, результаты которого были опубликованы в 2012 г. [6]. В данном систематизированном обзоре были целенаправленно оценены способность ИАПФ, БРА, антагонистов кальция и диуретиков предупреждать возникновение микроальбуминурии (определяемой как мочевая экскреция альбумина более 30 мг/сут) у больных СД и возможные нежелательные явления и риски, сопряженные с применением этих препаратов у данной категории пациентов. Данный систематизированный обзор преследовал также цель описания возможных преимуществ комбинированной антигипертензивной терапии над монотерапией, особенностей влияния антигипертензивных препаратов на исходы при СД типа 1 и 2, а также в зависимости от продолжительности СД и наличия артериальной гипертензии (АГ).
В ходе подготовки систематизированного обзора было проанализировано 5073 научные публикации (из них 4748 было исключено из рассмотрения после знакомства с названием и резюме); суммарно было отобрано 143 публикации по 26 клиническим исследованиям (рандомизированным контролируемым и так называемым квазирандомизированным, распределение на группы в них осуществлялось по конкретным признакам, на которые не мог повлиять исследователь), включавшим 61 264 пациента, из которых 33 375 исходно не имели микроальбуминурии. В систематизированный обзор включали только те исследования, в которых пациенты исходно не имели диабетической нефропатии и заболеваний почек иного происхождения. Таким образом, объектом данного систематизированного обзора стали многие из исследований, исходя из результатов которых были сформулированы рекомендации по антигипертензивной терапии у больных СД, в частности, с поражением почек – ABCD (эналаприл и нисолдипин), FACET (фозиноприл), DIRECT (кандесартан), HOPE (рамиприл), ONTARGET (рамиприл, телмисартан и их комбинация), ROADMAP (олмесартан), BENEDICT (трандолаприл, верапамил и их комбинация), TRANSCEND (телмисартан), ADVANCE (периндоприл + индапамид). Исходами считали развитие микроальбуминурии, трансформацию микроальбуминурии в протеинурию, величину альбуминурии, оцененную по соотношению альбумин/креатинин мочи, смерть (от любой причины и сердечно-сосудистую), удвоение креатининемии, терминальную почечную недостаточность, величины АД при завершении исследования и их динамику в ходе исследования, контроль гликемии, оцененный по величине гликированного гемоглобина, а также показатели, характеризующие обмен липопротеидов, и нежелательные явления.
Интересно распределение клинических исследований, включенных в систематизированный обзор, по изучаемым терапевтическим стратегиям. Девять исследований или самостоятельных частей исследований (n=16 463) были посвящены сопоставлению ИАПФ с плацебо или отсутствием лечения, 7 (n=1804) – ИАПФ с антагонистом кальция, 4 (n=10 517) – БРА с плацебо, 3 (n=17 436) – ИАПФ с БРА, 1 (n=1148) – ИАПФ с b-адреноблокатором, 2 (n=25 695) – комбинации ИАПФ и БРА с монотерапией ИАПФ и/или БРА, 1 (n=901) – комбинации ИАПФ с антагонистом кальция с монотерапией ИАПФ или антагонистом кальция, 2 (n=5831) – антагониста кальция с плацебо, 1 (n=89) – ИАПФ с a-адреноблокатором.
Результаты систематизированного обзора оказались во многом предcказуемыми. В сопоставлении с плацебо или отсутствием лечения применение ИАПФ позволило на 29% (p=0,004) снизить риск возникновения микроальбуминурии. Оказалось, что до 45% вклада в этот результаты вносят итоги крупного исследования ADVANCE, однако после его исключения из анализа они принципиально не изменились: применение ИАПФ у больных СД по-прежнему снижало вероятность возникновения микроальбуминурии на 37% (p=0,0009). Существенная роль исследования ADVANCE [7] в формировании совокупного результата понятна: оно было действительно очень репрезентативным по числу включенных пациентов, при этом все они исходно получали антигипертензивную терапию, но применение комбинации периндоприла с индапамидом, обеспечившей дополнительное снижение АД, в первую очередь систолического, позволило уменьшить вероятность дебюта микроальбуминурии на 21% (p<0,0001) по сравнению с принимавшими плацебо. Аналогично было установлено и уменьшение вероятности трансформации микроальбуминурии в протеинурию, т.е. развития тяжелых (IV–V) стадий диабетической нефропатии. Результаты исследования ADVANCE, характеризующие влияние ИАПФ на риск микроальбуминурии при СД типа 2, могут быть выражены и в абсолютных значениях: в течение 5 лет лечения комбинация периндоприла с индапамидом предупреждает развитие микроальбуминурии (в сущности манифестной диабетической нефропатии) у 1 из 20 больных. Очевидно, что данные, полученные в исследовании ADVANCE, сами по себе позволяют рассматривать ИАПФ (в том числе в комбинации с тиазидоподобным диуретиком) как самостоятельную (и в целом самодостаточную) терапевтическую стратегию, позволяющую как предупредить диабетическую нефропатию, так и затормозить ее прогрессирование.
В отличие от ИАПФ в систематизированном обзоре не удалось четко продемонстрировать способность БРА снижать вероятность возникновения микроальбуминурии у больных СД; тенденция к увеличению их эффективности в этом отношении была зарегистрирована в группах пациентов с наибольшим риском нарастания альбуминурии, при наличии сердечно-сосудистых факторов риска или заболеваний, а также в большей степени при СД типа 2, нежели типа 1. Означают ли эти данные, что БРА существенно менее эффективны в предупреждении микроальбуминурии у пациентов с СД? В этом аспекте результаты систематизированного обзора следует интерпретировать очень осторожно, имея в виду, что в него вошли как результаты исследования ROADMAP, в котором олмесартан реально увеличивал продолжительность периода, предшествующего дебюту микроальбуминурии, на 23% (p=0,01) [8], так и исследования DIRECT [9], в котором этого эффекта не удалось продемонстрировать у кандесартана. «Спор» между ИАПФ и БРА продолжается: в 2012 г. были опубликованы результаты метаанализа, продемонстрировавшего, что у больных из группы высокого сердечно-сосудистого риска [10], не имеющих сердечной недостаточности, ИАПФ и БРА оказывают практически одинаковое влияние на риск сердечно-сосудистой смерти, нефатального инфаркта миокарда и мозгового инсульта (комбинированная конечная точка, впервые использованная в знаменитом исследовании HOPE [11]). Необходимо отметить, что в обсуждаемом систематизированном обзоре при рассмотрении клинических исследований, в которых непосредственно сопоставляли влияние ИАПФ и БРА на вероятность альбуминурии, различий в эффективности между ними установить не удалось. В свою очередь, сама по себе способность БРА уменьшать микроальбуминурию при СД типа 2 не вызывает сомнения: крупные исследования IRMA2 [12] и INNOVATION [13] показали, что эти препараты значительно снижают вероятность перехода микроальбуминурии в протеинурию, а у значительной части больных обусловливают исчезновение микроальбуминурии. В конечном итоге вопрос о превосходстве ИАПФ или БРА с точки зрения способности предупреждать микроальбуминурию не может быть решен в одном систематизированном обзоре и, более того, сама по себе актуальность решения этого вопроса преувеличена: нефропротективный эффект обоих классов препаратов, в частности их способность уменьшать мочевую экскрецию альбумина, при СД не вызывает сомнения. Таким образом, с клинических позиций роль ИАПФ и БРА в предупреждении микроальбуминурии у больных СД может быть интерпретирована следующим образом: подавляющее большинство клинических исследований было выполнено на пациентах, страдающих СД типа 2, их результаты позволяют рекомендовать ИАПФ (в том числе, исходя из результатов исследования ADVANCE, в комбинации с тиазидоподобным диуретиком [7]) c целью предупреждения диабетической нефропатии III и последующих стадий всем пациентам, БРА – пока только гипертензивным: по результатам исследования ROADMAP [14], у больных со стойким повышением АД олмесартан увеличивает продолжительность периода, когда микроальбуминурия не выявляется, у нормотензивных за счет дальнейшего снижения АД применение препарата сопряжено с увеличением сердечно-сосудистой смертности. Следовательно, ИАПФ пока остается более универсальной, нежели БРА, терапевтической стратегией, используемой для профилактики диабетического поражения почек.
1. Platinga LC, Crews DC, Coresh J et al. Prevalence of chronic kidney disease in US adults with undiagnosed diabetes or prediabetes. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5: 673–82.
2. Шестакова М.В., Чугунова Л.А., Шамхалова М.Ш. и др. Диабетическая нефропатия: факторы риска быстрого прогрессирования почечной недостаточности. Тер. архив. 1999; 6: 38–41.
3. Matsushita K, van der Velde M, Astor BC et al. Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium. Association of estimated glomerular filtration rate and albuminuria with all-cause and cardiovascular mortality in general population cohorts: A collaborative meta-analysis. Lancet 2010; 375: 2073–81.
4. EUCLID Study Group. Randomized placebo-controlled trial of lisinopril in normotensive patients with normotensive diabetes and normoalbuminuria or microalbuminuria. The EUCLID Study Group. Lancet 1997; 347: 1787–92.
5. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2001; 345: 861–9.
6. Perkovic LvJ, Foote CV, Craig ME et al. Antihypertensive agents for preventing diabetic kidney disease (review). Cochrane Library 2012: Issue 12.
7. Patel A, MacMahon S, Chalmers J et al. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (The ADVANCE trial): a randomized controlled trial. Lancet 2007; 370: 829–40.
8. Haller H, Ito S, Izzo JL et al. ROADMAP Trial Investigators. Olmesartan for the delay or prevention of microalbuminuria in type 2 diabetes.
N Engl J Med 2011; 364: 907–17.
9. Bilous R, Chaturvedi N, Sjolie AK et al. Effect of candesartan on microalbuminuria and albumin excretion rate in diabetes: three randomized trials. Ann Intern Med 2009; 151: 11–20.
10. Savarese G, Constanzo P, Clelend JGF et al. A meta-analysis reporting effect of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers in patients without heart failure. JACC 2013; 61 (2): 131–42.
11. HOPE Study Group. Effect of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: Results of the HOPE Study and MICRO-HOPE substudy. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Lancet 2000; 355: 253–9.
12. Parving H-H, Lehnert H, Brochner-Mortensen J et al. The effect of irbesartan on the development of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2001; 345: 870–8.
13. Makino H, Haneda M, Babazono T et al. INNOVATION Study Group. Prevention of transition from incipient to overt nephropathy with telmisartan in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2007; 30 (6): 1577–8.
14. Menne J, Izzo JL, Ito S et al. ROADMAP investigators. Prevention of microalbuminuria in patients with type 2 diabetes and hypertension. J Hypertens 2012; 30 (4): 811–8.
15. Tobe SW, Clase CM, Gao P et al. ONTARGET and TRANSCEND Investigators. Cardiovascular and renal outcomes with telmisartan, ramipril, or both in people with high renal risk: results from the ONTARGET and TRANSCEND studies. Circulation 2011; 123 (10): 1098–107.
16. Ruggenenti P, Fassi A, Ilieva AP et al. Preventing microalbuminuria in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2004; 351 (19): 1941–51.
17. Ritz E, Orth SR. Nephropathy in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 1999; 341 (15): 1127–33.
18. Raebel MA. Hyperkalemia associated with use of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers. Cardiovasc Ther 2012; 30 (3): e156–e166.
con-med.ru
|
|
Новости 
