Может ли улыбка улучшить настроение?
Улыбка на лице не всегда влияет на наши эмоции...
| 11 имплантируемых устройств, которые скоро будут у вас в теле.
Все вокруг обсуждают, как изменится мир с повсеместным использованием носимых электронных устройств - коммуникационных, медицинских, геопозиционных и т.п. Но мы полагаем, что эти т..
| Адъювантная химиотерапия при ранних стадиях рака молочной железы у пожилых больных: стандартные схемы эффективнее капецитабина.
 Пожилой возраст является фактором риска при раке молочной железы (РМЖ). Большая часть смертей от РМЖ происходит именно у пожилых. Не всегда у них удается провести лечение сог..
| Нормальное содержание фолиевой кислоты в организме женщины детородного возраста снижает риск развития пороков нервной трубки у детей.
 включала всех живорожденных детей, а также случаи мертворождения и прерывания беременности вследствие врожденных пороков в 7 канадских провинциях за период 1993 по 2002 гг. Основн..
| Сравнительная эффективность антитромботических режимов при хронической сердечной недостаточности. Данные исследования WATCH
 Роль антитромботической терапии при хронической сердечной недостаточности (ХСН) у пациентов с синусовым ритмом обсуждается много лет. В частности, оживленные дискуссии вызывает воп..
| О безопасном применении жаропонижающих средств у детей
 Жаропонижающие лекарственные средства - препараты, наиболее часто используемые для лечения детей как педиатрами, так и родителями. Этому способствуют бытующие представления об опас..
| Гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор не снижает частоту сепсиса и не улучшает выживание глубоко недоношенных младенцев
 Неонатальный сепсис (НС) остается ведущей причиной смерти у недоношенных новорождённых. Стратегии для уменьшения частоты НС по-прежнему не достаточно эффективны, и связанная с НС с..
|
| Новая классификация хронической обструктивной болезни легких: новые возможности или новые проблемы?
Новая классификация хронической обструктивной болезни легких: новые возможности или новые проблемы?
Новая классификация хронической обструктивной болезни легких: новые возможности или новые проблемы?
Как известно, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) относится к числу наиболее распространенных заболеваний человека. Распространенность ХОБЛ, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), составляет 9,3 на 1 тыс. населения среди мужчин и 7,3 на 1 тыс. населения – среди женщин старше 40 лет [3, 4]. В структуре заболеваемости ХОБЛ входит в число лидирующих заболеваний по числу дней нетрудоспособности, причинам инвалидности и занимает 4-е место среди причин смерти в мире. ХОБЛ наносит значительный экономический ущерб, связанный с временной и стойкой утратой трудоспособности самой активной части населения. По прогнозам ВОЗ, за период 1990–2020 гг. ХОБЛ по смертности переместится с 6-го на 2–3-е место, по заболеваемости – с 12-го на 5-е. За 1 год в мире более 36 млн человек умирают от неинфекционных патологий, из них 12% – от хронических респираторных неинфекционных заболеваний [5]. Социальное бремя заболевания также очень велико – для его оценки используют показатель Disability-Adjusted Life Year (DALY), который представляет собой сумму потенциальных лет жизни, потраченных из-за преждевременной смерти и нетрудоспособности. В соответствии с данным показателем, ХОБЛ в 1990 г. являлась 12-й ведущей причиной потери DALY в мире (2,1%), а к 2030 г., в соответствии с прогнозами, выйдет на 7-е место, что определяет высокую социальную значимость данной патологии [6].
В России, по данным официальной статистики, около 1 млн. больных ХОБЛ. Однако эти данные не отражают реальной ситуации, так как диагностируются только тяжелые формы заболевания, а пациенты с начальными проявлениями ХОБЛ зачастую не учитываются. По данным Российского респираторного общества (РРО), в России около 11 млн. больных ХОБЛ. Эпидемиологическая часть исследования Global alliance against chronic respiratory diseases (GARD), проведенная в России, продемонстрировала, что только 20% пациентов с ХОБЛ имеют правильный диагноз, а из тех больных, у которых заболевание диагностировано, более 90% не получают лечения, предусмотренного современными рекомендациями [7]. Следует отметить, что недостаточная диагностика ХОБЛ отмечается не только в нашей стране. Так, в рамках исследования BOLD, посвященного изучению распространенности ХОБЛ у лиц старше 40 лет, было продемонстрировано, что в Нидерландах только у 8,8% пациентов, у которых ХОБЛ была подтверждена в рамках проводимого исследования, диагноз врачами был выставлен до этого [2]. Следует отметить, что ХОБЛ является уникальной нозологией с точки зрения общественного восприятия – притом, что она во многих странах мира вышла на 3-е место по смертности, как пациенты, так и врачи, к сожалению, не проявляют необходимой настороженности по отношению к данной патологии.
Таким образом, важность проблемы ХОБЛ для современной медицины сложно переоценить. Именно поэтому столь значительное внимание уделяется новым рекомендательным документам по диагностике и лечению ХОБЛ, с которыми связывают надежды на улучшение качества ведения данных пациентов.
Первый доклад в рамках Глобальной инициативы по хронической обструктивной болезни легких – The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) был опубликован еще в 2001 г. [1]. На тот момент ведущие специалисты в области респираторной медицины, эпидемиологии, организации здравоохранения и медицинского образования были привлечены к подготовке данного документа на основе глубокого анализа имеющихся данных о патогенезе, диагностике и лечении ХОБЛ. С момента появления GOLD получила распространение по всему миру, оказывая значительное влияние на формирование национальных рекомендаций. В большом числе стран документ GOLD с изменениями был положен в основу локальных рекомендаций по диагностике и лечению ХОБЛ. Пересмотр GOLD состоялся в 2006 г., когда были внесены изменения в соответствии с накопившимися за этот срок данными. При этом и структура документа, и основные его положения остались по большому счету неизменными. Основные классификационные и терапевтические подходы данного документа были положены в основу клинических рекомендаций РРО по диагностике и лечению ХОБЛ, которые с некоторыми изменениями действуют и по настоящее время [8].
Значительные изменения были внесены в документ GOLD в 2011 г. (и закреплены в редакции 2013 г.), когда была предложена новая классификация ХОБЛ, вызвавшая большое количество споров у специалистов. Данная статья посвящена сравнению основных положений GOLD 2006 и 2013 г. и значению данных различий для практических врачей.
Учитывая строение GOLD в целом, необходимо сразу отметить решающее значение национальных респираторных обществ во внедрении основных положений документа GOLD в тексты национальных рекомендаций. Принимать или не принимать те или иные классификационные принципы или схемы терапии – прерогатива исключительно национального уровня. Руководитель научного комитета GOLD профессор Jorgen Vestbo неоднократно подчеркивал, что документы GOLD не являются полноценными практическими клиническими рекомендациями как таковыми. Основная идея, заложенная в данном проекте, заключается в формулировании общей стратегии диагностики и лечения ХОБЛ, которая могла бы быть применена как в развитых, так и в развивающихся странах [9] с внесением локальных изменений.
Какое же определение предоставляют ведущие международные и российские рекомендации для ХОБЛ? Это «заболевание, которое можно предотвратить и лечить, характеризующееся персистирующим ограничением воздушного потока, обычно прогрессирующим, которое ассоциировано с усиленным воспалительным ответом в воздухоносных путях и легких на раздражающие частицы или газы. Обострения ХОБЛ и коморбидные состояния вносят вклад в тяжесть течения ХОБЛ у некоторых пациентов» [3].
Долгое время ХОБЛ оценивалась исключительно через призму спирометрических показателей, а точнее, постбронходилатационного объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) при условии наличия соотношения ОФВ1/форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ)«0,7. Ранее считалось, что этот показатель наиболее информативен в оценке ХОБЛ, поэтому и тяжесть заболевания, и назначаемая терапия основывались именно на данной переменной. Действительно, концепция ХОБЛ как неуклонно прогрессирующего заболевания давала такую возможность. Эта прогрессия прекрасно иллюстрировалась графиком C.Fletcher и R.Peto [10], представленным на рисунке.
Разница между линиями иллюстрирует эффекты влияния курения и его прекращения на ОФВ1 у людей, восприимчивых к развитию ХОБЛ. Смерть, причиной которой является необратимая ХОБЛ, может быть вызвана непосредственно дыхательной недостаточностью, пневмонией, развитием легочного сердца или обострением кардиологической патологии вследствие дыхательной недостаточности. Авторы отмечали, что скорость падения ОФВ1 у конкретных пациентов могла различаться, таким образом, у пациентов развивалась нетрудоспособность в разном возрасте [10].
Неуклонное падение скорости выдоха за 1-ю секунду у пациентов с ХОБЛ долгое время воспринималось как догма. Однако данные многочисленных, хорошо организованных исследований, проведенных в последнее время, заставили в значительной мере пересмотреть данный подход. Одной из таких ключевых работ явилось исследование ECLIPSE, в которое были включены 2163 пациента с ХОБЛ в возрасте от 40 до 75 лет с историей курения более 10 пачко-лет и имевшие постбронходилатационный ОФВ1<80% от должного, а отношение ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7. В течение 3 лет измерялись изменения ОФВ1 и было установлено, что 38% пациентов имели падение данного показателя более чем на 40 мл в год, 31% – от 21 до 40 мл в год. При этом было отмечено, что у значительного числа пациентов (23%) не было зафиксировано достоверного падения (изменение ОФВ1 от -20 мл до +20 мл в год), а у 8% и вовсе отмечен рост данного показателя более чем на 20 мл в год, что никоим образом не вписывалось в концепцию необратимого снижения скоростных показателей спирометрии у данных пациентов [11]. В результате было сделано важное заключение, что ХОБЛ не является безусловно прогрессирующим заболеванием. У более чем 1/2 пациентов в данном исследовании уровень падения ОФВ1 не отличался от такового у людей без заболевания легких. Было отмечено, что скорость падения скоростных показателей спирометрии была выше у курящих пациентов, при наличии положительного бронходилатационного ответа – и у пациентов с эмфиземой.
К тому же многие клиницисты и на своем опыте отмечали, что ХОБЛ – это комплексное и гетерогенное заболевание и его клинические проявления далеко не всегда коррелируют с изменением ОФВ1, что было подтверждено в ходе клинических исследований [12]. Более того, было продемонстрировано, что есть лишь слабая корреляция между симптомами заболевания, статусом здоровья пациента и спирометрическими показателями [15].
Эта проблема является чрезвычайно важной, так как характеристика ХОБЛ с оценкой тяжести течения и скорости прогрессирования процесса имеет непосредственное отношение к объему назначаемой терапии. Согласно GOLD’06 [13], определяющим являлось снижение соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ<70%, характеризующее ограничение экспираторного воздушного потока, а также уровень постбронходилатационного ОФВ1. Выделялись 4 степени тяжести (стадии) заболевания: легкое (I стадия), среднетяжелое (II стадия), тяжелое (III стадия) и крайне тяжелое (IV стадия) течение (табл. 1) в зависимости от выраженности бронхообструкции.
Именно на основании данных показателей и была сформирована схема терапии, представленная в табл. 2, которая в России используется по настоящее время.
При внешней привлекательности и простоте данного классификационного подхода, при анализе приведенных результатов исследований стало очевидным, что степень ограничения воздушного потока далеко не всегда определяет тяжесть течения ХОБЛ (а, соответственно, и необходимый объем терапии), поэтому от данной классификации, основанной исключительно на показателях спирометрии, в GOLD’11 было предложено отказаться.
По данным GOLD пересмотра 2011–2013 гг., для характеристики ХОБЛ необходимо:
1. оценить симптоматику;
2. оценить выраженность ограничения воздушного потока;
3. оценить риск обострений;
4. оценить вклад коморбидных состояний.
Таким образом, оценка ХОБЛ перестает быть линейной, а становится комплексной, как это представлено в табл. 3.
con-med.ru
|
|
Новости 
