Может ли улыбка улучшить настроение?
Улыбка на лице не всегда влияет на наши эмоции...
| 11 имплантируемых устройств, которые скоро будут у вас в теле.
Все вокруг обсуждают, как изменится мир с повсеместным использованием носимых электронных устройств - коммуникационных, медицинских, геопозиционных и т.п. Но мы полагаем, что эти т..
| Адъювантная химиотерапия при ранних стадиях рака молочной железы у пожилых больных: стандартные схемы эффективнее капецитабина.
 Пожилой возраст является фактором риска при раке молочной железы (РМЖ). Большая часть смертей от РМЖ происходит именно у пожилых. Не всегда у них удается провести лечение сог..
| Нормальное содержание фолиевой кислоты в организме женщины детородного возраста снижает риск развития пороков нервной трубки у детей.
 включала всех живорожденных детей, а также случаи мертворождения и прерывания беременности вследствие врожденных пороков в 7 канадских провинциях за период 1993 по 2002 гг. Основн..
| Сравнительная эффективность антитромботических режимов при хронической сердечной недостаточности. Данные исследования WATCH
 Роль антитромботической терапии при хронической сердечной недостаточности (ХСН) у пациентов с синусовым ритмом обсуждается много лет. В частности, оживленные дискуссии вызывает воп..
| О безопасном применении жаропонижающих средств у детей
 Жаропонижающие лекарственные средства - препараты, наиболее часто используемые для лечения детей как педиатрами, так и родителями. Этому способствуют бытующие представления об опас..
| Гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор не снижает частоту сепсиса и не улучшает выживание глубоко недоношенных младенцев
 Неонатальный сепсис (НС) остается ведущей причиной смерти у недоношенных новорождённых. Стратегии для уменьшения частоты НС по-прежнему не достаточно эффективны, и связанная с НС с..
|
| Неотложная бронхолитическая терапия болезней органов дыхания с бронхиальной обструкцией
Неотложная бронхолитическая терапия болезней органов дыхания с бронхиальной обструкцией
Неотложная бронхолитическая терапия болезней органов дыхания с бронхиальной обструкцией
Хорошо известно, что при оказании неотложной помощи больным с бронхообструктивным синдромом препаратами первого ряда являются бронхолитические средства короткого действия. Бронхолитические препараты короткого действия назначаются при обострении, угрозе развития обострений или в качестве симптоматической терапии при бронхиальной астме (БА) и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и отражают, наряду с клинико-функциональными признаками, течение заболеваний [1, 2]. Согласно Глобальной инициативе по БА для определения необходимости своевременного усиления базисной терапии БА рекомендуется оценивать потребность в повторных ингаляциях β2-агонистов быстрого действия в течение более 1–2 дней [1]. На всех ступенях астмы должен быть препарат для купирования приступов [1].
Рассматривая вопросы обострения БА, представляет интерес официальное совместное заявление рабочей группы Американского торакального общества (American Thoracic Society – ATS)/Европейского респираторного общества (European Respiratory Society – ERS) «Стандартизация конечных точек для клинических исследований БА и клинической практики» [3]. В совместном заявлении рабочей группы ATS/ERS [3] сказано, что в клинической практике обострения БА определяются как явления, характеризующиеся изменением предшествующего состояния пациента. Тяжелые обострения БА определяются как события, требующие неотложных действий от больного и врача для предотвращения серьезного исхода, например госпитализации или смерти от БА. Среднетяжелые обострения БА определяются как события, причиняющие беспокойство пациенту и требующие изменения терапии, но не являющиеся серьезными. Клинически данные явления определяются как выходящие за рамки ежедневных изменений течения БА. Так называемые легкие обострения БА в практической работе врачу невозможно отличить от преходящей утраты контроля БА. В связи с этим определение «легкое» обострение БА утрачивает свое значение.
Начальная оценка тяжести обострения БА включает:
• сбор анамнеза;
• осмотр: аускультация, участие дополнительной мускулатуры, пульс;
• оценка дыхания: частота дыхания, пиковая скорость выдоха (ПСвыд);
• желательно определение парциального давления кислорода в артериальной крови (РаО2), парциального давления углекислого газа в артериальной крови
(РаСО2) или насыщения гемоглобина артериальной крови (SрO2);
• при необходимости применяются другие методы (рентгенография органов грудной клетки, электрокардиография и др.).
Тяжелое обострение БА характеризуется перечисленными симптомами и объективными признаками:
• Клиническая картина (астматические симптомы): интенсивное приступообразное свистящее или затрудненное дыхание (в покое), возможно, с приступообразным кашлем и/или приступами удушья.
• Вынужденное положение тела (cидя, с наклоном вперед, оперевшись руками на край кровати).
• Затруднение разговора (отдельные слова).
• Сознание (обычно возбуждено).
• Частота дыхания (ЧД) >25/мин.
• Свистящие громкие хрипы.
• Частота пульса >110/мин.
• Функциональная оценка тяжести обострения (пикфлоуметрия, газовый состав крови). Наличие одного из указанных параметров подтверждает тяжелое обострение БА: ПСвыд <50% от должной величины или <250 л/мин после применения β2-агонистов короткого действия, РаО2≤60 мм рт. ст. или РаСО2≥45 мм рт. ст., SрO2≤90,0%.
В клинической практике обострениями считаются состояния, причиняющие неудобства пациентам и требующие быстрого изменения схемы лечения. Скорость развития этих эпизодов значительно различается, от нескольких минут и часов до 2 нед, как и время разрешения обострений (от 5 до 14 дней). Обострения БА различаются по тяжести как у одного пациента, так и у разных больных. Практическое значение имеет то обстоятельство, что клинические характеристики, приводящие к резкому ухудшению состояния у одного пациента, могут быть обычными для другого пациента. Поэтому данные явления определяются клинически как отличающиеся от ежедневных колебаний выраженности БА.
Обострения являются частым клиническим проявлением у пациентов с тяжелой БА; известно, что они увеличивают риск смерти от БА. Однако даже у пациентов с предполагаемой легкой БА частота тяжелых обострений заболевания может быть значительно выше ожидаемой.
Успех терапии обострения БА зависит от его тяжести, опыта медицинского персонала, от выбора терапии, доступности лекарств и от оборудования для оказания неотложной помощи. Основой лечения обострения БА является многократное назначение ингаляционных короткодействующих бронходилататоров (КДБД), раннее назначение глюкокортикостероидов (ГКС) и кислородное сопровождение. Одной из частых ошибок при оказании неотложной помощи больным с обострением БА является недостаточно частое применение КДБД (каждые 20 мин в течение 1-го часа). Крайне важным для лечения обострения БА является мониторинг клинических симптомов БА, показателей газового состава крови (при астматическом статусе) и величины ПСвыд. Тяжелое обострение астмы является угрожающим для жизни неотложным состоянием. Помощь должна быть оказана немедленно, а лечение безопаснее всего проводить в стационаре или отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
Что же касается ХОБЛ, то развитие обострений болезни является характерной чертой течения ХОБЛ и одной из частых причин обращения пациентов за медицинской помощью и госпитализации.
У больных с легким и среднетяжелым течением ХОБЛ обострение болезни сопровождается усилением одышки, часто связано с усилением кашля и продукцией мокроты. Медицинская помощь при такой интенсивности обострения может оказываться в амбулаторных условиях. При ухудшении бронхиальной проходимости требуется интенсификация медицинского пособия. В отличие от БА при ХОБЛ более тяжелые обострения развиваются у больных и с более тяжелым течением заболевания. Обострение у больных с крайне тяжелым течением ХОБЛ характеризуется острой дыхательной недостаточностью (ОДН), лечение которой приводит к существенным затратам в здравоохранении. Летальность при обострении ХОБЛ составляет около 5%, больничная летальность значительно выше и равняется почти 10%, а отдаленные результаты лечения являются неблагоприятными [4]. Основными причинами смерти больных ХОБЛ являются тяжелое обострение заболевания и/или ОДН.
Одной из наиболее частых причин обострения БА и ХОБЛ является вирусная инфекция. Вирус гриппа или аденовирус посредством выделяющегося фермента нейраминазы выводит из строя сбалансированный М-холинергический механизм. Цель медикаментозного воздействия заключается в блокаде М1-М3-рецепторов аэрозолем антихолинергического препарата (АХП) ипратропиума бромида (ИБ).
ИБ нейтрализует эффект поствирусной и бактериальной гиперреактивности вследствие торможения накопления гистамина в клетке. ИБ блокирует влияние ацетилхолина на высвобождение лейкотриенов B4, способствует снижению активности нейтрофилов и оказывает противовоспалительное действие.
Бронхолитические препараты являются по сути универсальными средствами при проведении неотложной («скоропомощной») терапии при наиболее часто встречающихся в практике интерниста заболеваниях: БА и ХОБЛ [1, 2]. В этой связи врачу или самостоятельно пациенту для принятия решения о назначении быстродействующих бронхолитических препаратов необходимо понимать ситуации, при которых требуется «скоропомощная» терапия.
По своему бронхолитическому эффекту β2-агонисты и АХП существенно не различаются между собой. Преимущество β2-агонистов по отношению к АХП заключается в более быстром начале бронхолитического действия. АХП отличает высокая безопасность и хорошая переносимость. В клинической практике при оказании неотложной помощи больным с БА и ХОБЛ российские врачи нередко используют комбинированную терапию (β2-агонист + АХП) в виде фиксированной комбинации (фенотерол + ИБ = Беродуал®). В ряде работ установлено превосходство бронхолитического действия комбинации β2-агониста + АХП по сравнению с монотерапией каждым из этих лекарственных средств [5, 6]. С высокой степенью доказательства установлено, что комбинированная терапия при обострении ХОБЛ приводит к большему бронхорасширяющему эффекту по сравнению с монотерапией, может значительно увеличить длительность бронходилатирующего эффекта и обладает более безопасным клиническим профилем (уровень достоверности А). Сравнение эффективности небулизированных растворов фенотерола + ИБ и сальбутамола в одинаковых дозах в сочетании, если необходимо, с ГКС и кислородотерапией, при оказании неотложной помощи больным с различной степенью тяжести обострения БА в условиях скорой медицинской помощи (СМП) показало сопоставимые результаты [7]. В исследовании установлен больший прирост ПСвыд после небулизированной терапии раствором фиксированной комбинации фенотерол + ИБ (Беродуал®) по сравнению с терапией раствором сальбутамола (Вентолин®) (табл. 1).
Предпосылкой использования комбинированной терапии при обострении БА и ХОБЛ является повышение вагусного тонуса гладкой мускулатуры дыхательных путей, который не может быть разрешен при применении симпатомиметиков. В метаанализе, проведенном на основании 10 рандомизированных контролируемых исследований, показано, что комбинированная терапия по сравнению с монотерапией симпатомиметиками привела к большему приросту объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), ПСвыд и снижению риска госпитализации на 27% [8].
Наибольший эффект комбинированная терапия может иметь у больных с тяжелым обострением БА и ХОБЛ и очень выраженной бронхиальной обструкцией (ОФВ1 < 1,0 л или ПСвыд < 140 л/мин).
Внедрение алгоритма по оказанию неотложной помощи взрослым больным с обострением БА в условиях СМП в Екатеринбурге привело за 10 лет к уменьшению числа экстренных госпитализаций пациентов по поводу обострения БА с 1251 до 674 (почти в 2 раза). За эти годы число астматических статусов снизилось со 185 до 22 (более чем в 8 раз). Клинический и фармакоэкономический анализ лечения небулизированными лекарственными средствами, применяемыми в качестве неотложной помощи на СМП у больных со среднетяжелым и тяжелым обострением БА в сравнении с парентеральным введением раствора эуфиллина, системных кортикостероидов (СКС), показал преимущества небулайзерной терапии. Наибольшая клиническая эффективность и минимальные материальные затраты установлены при применении ингаляций небулизированного раствора беродуала в сочетании с СКС или ингаляциями суспензии будесонида (табл. 2) [8]. Так, применение небулизированного способа доставки раствора беродуала для оказания неотложной помощи позволило сократить финансовые расходы, связанные с вызовами СМП к больным по поводу среднетяжелого астматического приступа, на 28,8%, при оказании неотложной помощи при тяжелом астматическом приступе – на 35,8%.
В табл. 3 представлен алгоритм оказания неотложной помощи больным с обострением БА на догоспитальном этапе.
Преимущества комбинации β2-агонистов и АХП при обострении БА и ХОБЛ достигаются за счет аддитивного действия препаратов, влияния на различные отделы трахеобронхиального дерева, неодинаковой продолжительности бронхолитического эффекта, меньшей дозы каждого из препаратов, снижения частоты побочных реакций.
β2-Агонисты и ИБ позволяют сократить время пребывания больных с обострением БА и ХОБЛ в стационаре по сравнению с больными, которым назначается только β2-агонист.
Безусловно, лечение обострений БА и ХОБЛ требует значительных фармакоэкономических затрат. Так, например, при обострении ХОБЛ доля затрат на лечение увеличивается пропорционально тяжести обострения заболевания, достигая максимальных расходов при тяжелом обострении заболевания [9, 10].
По нашим данным, ингаляции небулизированного раствора беродуала применялись у 94,7% больных с тяжелым обострением ХОБЛ при лечении в ОРИТ и у 79,0% больных с обострением ХОБЛ во время лечения в отделении пульмонологии МО «Новая больница» г. Екатеринбурга [11]. Финансовые затраты на ингаляции небулизированного раствора беродуала в ОРИТ и пульмонологическом отделении составили соответственно 14,1 и 23,2% от общих расходов на медикаменты. Внутривенные инфузии раствора эуфиллина применялись довольно редко (в ОРИТ и пульмонологическом отделении соответственно у 5,3 и 10,5% больных с обострением ХОБЛ), что связано не только с меньшей эффективностью препарата, высокой частотой осложнений, но и с большими финансовыми затратами по сравнению с лечением ингаляциями генерированным небулайзером аэрозолями раствора беродуала. Так, стоимость одной ингаляции 2 мл небулизированного раствора беродуала равняется 0,38 у.е., а стоимость внутривенной капельной инфузии 2,4% раствора 10 мл эуфиллина – 0,87 у.е. Высокая клиническая эффективность ингаляций небулизированного раствора беродуала у больных ХОБЛ доказана в работах отечественных и зарубежных авторов [11–14].
Ниже приводится тактика применения бронхолитических препаратов в зависимости от тяжести обострения ХОБЛ (табл. 4, 5). Перечень бронхолитических препаратов – в порядке убывания выраженности бронхорасширяющего эффекта. При легком и среднетяжелом обострении заболевания увеличивается доза и/или кратность приема бронхолитических лекарственных средств. Если не применялись ранее, то добавляются АХП (уровень достоверности А) [6, 14, 15]. Предпочтение отдают ингаляционным комбинированным бронходилататорам (АХП+β2-агонисты короткого действия) (уровень достоверности А). При невозможности (по разным причинам) применения ингаляционных форм лекарственных средств, а также при недостаточной их эффективности возможно назначение препаратов теофиллина [16].
Ингаляции бронхолитических препаратов назначаются до купирования симптомов обострения ХОБЛ.
Таким образом, применение фиксированной комбинации фенотерол + ИБ у больных с бронхообструктивным синдромом обеспечивает высокую клиническую и фармакоэкономическую эффективность при оказании неотложной помощи.
Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Workshop Report (updated 2009). www.ginashtma.org
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (updated 2009). www.goldcopd.org.
Reddel HK, Taylor DR, Bateman ED et al. American Journal of Respir Crit Care Med 2009; 180.
Bach PВ, Brown C, Gelfand SE, McCrory DC. Management of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: A summary and appraisal of published evidence. Clinical practice guideline, part 2. Ann Intern Med 2001; 134: 600–20.
Rennard SI, Serby CW, Ghafouri M et al. Extended therapy with ipratropium is associated with improved lung function in patients with COPD. A retrospective analysis of data from seven clinical trials. Chest 1996; 110: 62–70.
Tashkin DP, Ashutosh K, Bleecker ER et al. Comparison of the anticholinergic bronchodilator ipratropium bromide with metaproterenol in chronic obstructive pulmonary disease. A 90-day multi-center study. Am J Med. 1999; 81: 81–90.
Лещенко И.В., Пономарев А.С. Оценка эффективности ингаляционных лечебных программ для оказания неотложной помощи больным с обострением бронхиальной астмы на скорой медицинской помощи г. Екатеринбурга. Пульмонология 2006; 6: 72–8.
Pauwels R. Optimizing asthma management. Eur Respir Rev 1998; 8 (55): 225–6.
Rutten-van Molken M, Oostenbrink J. Cost of Exacerbation. Proceeding of the symposium "Prevention and Management of Exacerbations of COPD". World Congress on Lung Health and 10th European Respiratory Society Annual Congress. Florence 2000.
Buist SA. The Economic Burden of COPD. Proceeding of the satellite symposium №1 The Impact of COPD. 9th European Respiratory Society Annual Congress. Madrid, 1999: 8–11.
Лещенко И.В., Лившиц В.Р., Романовских А.Г. и др. Вопросы фармакоэкономики при лечении хронического обструктивного бронхита. Тер. арх. 2002; 3: 38–40.
Шмелев Е.И., Хмелькова Н.Г., Абубикиров А.Ф. Применение небулайзера при лечении беродуалом больных с обострением хронического обструктивного бронхита. Тер. арх. 2000; 3: 26–8.
Cochrane G.M. Compliance with nebulized therapy. Eur Respir Rev 1997; 7 (51): 383–4.
Smaldone G.C. Current performance of nebulizers. Ibid 1997; 7 (51): 380–2.
Rennard SI, Serby CW, Ghafouri M et al. Extended therapy with ipratropium is associated with improved lung function in patients with COPD. A retrospective analysis of data from seven clinical trials. Chest 1996; 110: 62–70.
Mahon JL, Laupacis A, Hodder R. et al. Theophylline for irreversible chronic airflow limitation: a randomized study comparing of 1 trials to standard practice. Chest 1999; 115: 38–48.
con-med.ru
|
|
Новости 
