Может ли улыбка улучшить настроение?
Улыбка на лице не всегда влияет на наши эмоции...
| 11 имплантируемых устройств, которые скоро будут у вас в теле.
Все вокруг обсуждают, как изменится мир с повсеместным использованием носимых электронных устройств - коммуникационных, медицинских, геопозиционных и т.п. Но мы полагаем, что эти т..
| Адъювантная химиотерапия при ранних стадиях рака молочной железы у пожилых больных: стандартные схемы эффективнее капецитабина.
 Пожилой возраст является фактором риска при раке молочной железы (РМЖ). Большая часть смертей от РМЖ происходит именно у пожилых. Не всегда у них удается провести лечение сог..
| Нормальное содержание фолиевой кислоты в организме женщины детородного возраста снижает риск развития пороков нервной трубки у детей.
 включала всех живорожденных детей, а также случаи мертворождения и прерывания беременности вследствие врожденных пороков в 7 канадских провинциях за период 1993 по 2002 гг. Основн..
| Сравнительная эффективность антитромботических режимов при хронической сердечной недостаточности. Данные исследования WATCH
 Роль антитромботической терапии при хронической сердечной недостаточности (ХСН) у пациентов с синусовым ритмом обсуждается много лет. В частности, оживленные дискуссии вызывает воп..
| О безопасном применении жаропонижающих средств у детей
 Жаропонижающие лекарственные средства - препараты, наиболее часто используемые для лечения детей как педиатрами, так и родителями. Этому способствуют бытующие представления об опас..
| Гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор не снижает частоту сепсиса и не улучшает выживание глубоко недоношенных младенцев
 Неонатальный сепсис (НС) остается ведущей причиной смерти у недоношенных новорождённых. Стратегии для уменьшения частоты НС по-прежнему не достаточно эффективны, и связанная с НС с..
|
| Эффективная и безопасная профилактика тромбообразования
Эффективная и безопасная профилактика тромбообразования
Эффективная и безопасная профилактика тромбообразования
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) продолжают занимать ведущие позиции среди причин смертности взрослого населения как в нашей стране, так и в мире. В Европе заболевания сердечно-сосудистой системы ежегодно вызывают более 4 млн летальных исходов; от ишемической болезни сердца (ИБС) умирают 22% женщин и 20% мужчин, а от инсульта – 15% женщин и 10% мужчин [1]. В США смертность от ССЗ составляет 244,8 на 100 тыс. населения, ССЗ являются причиной 30,6% смертей в популяции [2]. Каждый 6-й американец умирает от ИБС, каждый 18-й – от инсульта [2].
Смертность от ССЗ в России к 2007 г. составила 834 на 100 тыс. населения, что почти в 4 раза превосходит аналогичные показатели в Европе и США [3, 4]. Особую тревогу вызывает то, что около 40% смертей от ССЗ в нашей стране приходится на лиц трудоспособного возраста – смертность этой категории пациентов к 2009 г. достигла 388,5 на 100 тыс. населения [4]. Заболевания сердечно-сосудистой системы являются наиболее частой причиной госпитализации и стойкой потери трудоспособности населения России. С этим связан огромный экономический ущерб, который ССЗ наносят бюджету страны: к 2009 г. он составил 1120 млрд руб. [4].
Наиболее частой причиной смертности от ССЗ и возникновения серьезных осложнений являются острые состояния, связанные с формированием тромбоза, прежде всего инфаркт миокарда (ИМ) и инсульт. Пусковым механизмом развития тромботических осложнений является разрыв нестабильной атеросклеротической бляшки. Повреждение эндотелия, являющееся следствием такого разрыва, в совокупности с замедлением кровотока и гиперкоагуляцией приводит к реализации классической триады Вирхова, что в конечном итоге выражается в образовании тромба. На начальном этапе этого процесса основная роль принадлежит тромбоцитам, которые вскоре после повреждения эндотелия адгезируются к субэндотелиальному слою и выделяют биологически активные вещества, стимулирующие тромбообразование (аденозиндифосфат, тромбоксан А2 – ТxА2 и др.). Таким образом, ключевую роль в терапии ССЗ играют препараты, предотвращающие тромбообразование за счет ингибирования функции тромбоцитов, или антиагреганты.
Ацетилсалициловая кислота
Наиболее известным, хорошо исследованным и широко назначаемым лекарственным средством группы антиагрегантов является ацетилсалициловая кислота (АСК). Она используется в клинической практике с 1899 г., а в качестве антиагреганта применяется более 50 лет [5]. Механизм ее антиагрегантного действия заключается в необратимом ингибировании фермента циклооксигеназы (ЦОГ), катализирующего образование простагландинов [6]. Существует 2 изофермента ЦОГ: ЦОГ-1 (тромбоксансинтетаза) обеспечивает синтез ТxА2, ЦОГ-2 (простациклинсинтетаза) – синтез медиаторов воспаления. ТxА2, синтезирующийся в тромбоцитах, является мощным вазоконстриктором и агрегантом, в то время как простациклин обладает вазодилатирующим и антиагрегантным действием [6, 7]. Сродство АСК к ЦОГ-1 в 100 раз выше, чем к ЦОГ-2, поэтому антиагрегантный эффект развивается при приеме значительно меньших доз препарата, чем противовоспалительный. Поскольку тромбоциты не имеют ядер, они не обладают способностью ресинтезировать ЦОГ-1 после ее необратимой блокады, и эффект АСК сохраняется в течение всего срока жизни тромбоцита (7–10 дней). Ежедневный прием небольших доз АСК вполне достаточен для того, чтобы заблокировать ЦОГ-1 во вновь образующихся тромбоцитах [8].
Сообщается также о ее нейропротективных, антигипоксических, антинеопластическом эффектах [9–11].
На сегодняшний день эффективность АСК при вторичной профилактике ССЗ изучена во множестве крупных клинических исследований. Исследование ISIS-2 продемонстрировало, что ее применение в течение первых 35 дней после острого ИМ позволяет снизить общую смертность на 22% и предотвратить 26 летальных исходов на каждую 1 тыс. пролеченных пациентов [12]. У пациентов с острым коронарным синдромом (нестабильная стенокардия или без-Q-ИМ) применение АСК в дозе 75 мг/сут в течение 1 года снизило суммарный риск летального исхода и развития ИМ на 48% (доверительный интервал – ДИ 0,37–0,72), риск возникновения тяжелой стенокардии, требующей выполнения коронарографии, – на 41% (ДИ 0,42–0,84) [13]. В другом исследовании назначение АСК в дозе 75 мг/сут пациентам с острым коронарным синдромом привело к еще более существенному снижению риска ИМ и летального исхода: в первые 5 дней – на 57% (ДИ 0,21–0,91), в первый месяц – на 69% (ДИ 0,18–0,53), а спустя 3 мес – на 64% (ДИ 0,23–0,57) [14].
АСК показала эффективность и при стабильной стенокардии напряжения: в исследовании SAPAT ее назначение в дозе 75 мг/сут позволило снизить риск развития ИМ и внезапной смерти на 34% (p=0,003), а частоту развития событий вторичной конечной точки (сосудистая смерть, общая смертность, сосудистые события, инсульт) – на 22–32% [15]. Выполненный в 2008 г. метаанализ, включивший 9853 пациента со стабильной стенокардией, показал, что применение АСК способствует снижению общего риска возникновения сосудистых событий (сердечно-сосудистая смерть, нелетальный ИМ, нелетальный инсульт) на 21% [16]. Риск нелетального ИМ на фоне приема АСК снизился на 26%, риск инсульта – на 25%, общая смертность – на 13%. Лечение АСК 1 тыс. пациентов со стабильной стенокардией в течение 33 мес позволяет предотвратить 33 сердечно-сосудистых события, 12 ИМ, 25 инсультов и 14 летальных исходов [16].
Эффективность АСК для вторичной профилактики инсульта была продемонстрирована в исследовании SALT (Swedish Aspirin Low-Dose Trial) [17]. Ее назначение в дозе 75 мг/сут пациентам, перенесшим транзиторную ишемическую атаку или «малый» инсульт, позволило снизить суммарный риск повторного инсульта и летального исхода на 18% (ДИ 0,67–0,99; р=0,02). Риск развития событий вторичной конечной точки (инсульт, ИМ, 2 и более транзиторные ишемические атаки, потребовавшие коррекции терапии) на фоне приема АСК снизился на 16–20% [17].
Не вызывает сомнений целесообразность назначения АСК для первичной профилактики ССЗ. В настоящее время она является единственным антиагрегантом, применяемым в этих целях. В 2002 г. были опубликованы результаты метаанализа 5 крупных исследований, показавшего, что назначение АСК пациентам без ССЗ позволяет снизить риск сердечно-сосудистой смертности и нелетального ИМ на 28% (95% ДИ 0,60–0,87) [18]. У пациентов с 5-летним риском ИБС, равным 5%, она позволяет предотвратить от 6 до 20 ИМ на 1 тыс. человек, у пациентов с 5-летним риском, равным 1%, – от 1 до 4 ИМ на 1 тыс. человек. В 2006 г. был выполнен еще один метаанализ, в котором изучалась эффективность АСК для первичной профилактики ССЗ в зависимости от пола [19]. Снижение общего риска возникновения кардиоваскулярных событий было сравнимым в группах мужчин и женщин (12 и 14% соответственно). У женщин применение АСК привело к значимому снижению риска инсульта (на 17%; p=0,02) и не повлияло на риск развития ИМ. В то же время у мужчин она значимо снизила риск развития ИМ (на 32%; p=0,001) и не оказывала влияния на частоту возникновения инсульта.
Необходимо отметить, что в каждом из этих метаанализов был показан повышенный риск развития побочных эффектов на фоне приема АСК, прежде всего геморрагического инсульта (ГИ) и кровотечений из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [18, 19]. Ее применение в течение 5 лет вызвало до 2 ГИ и от 2 до 4 «больших» гастроинтестинальных кровотечений на каждую 1 тыс. пролеченных пациентов [18]. Частота развития кровотечений из ЖКТ не различалась у мужчин и женщин (для женщин 95% ДИ 1,13–2,52; p=0,01, для мужчин – 1,35–2,20; p<0,001) [19]. В этой связи назначение АСК с целью первичной профилактики ССЗ требует тщательной оценки соотношения «риск–польза».
Европейское общество кардиологов рекомендует применение АСК в низких дозах для первичной профилактики ССЗ у пациентов с артериальной гипертензией и сердечно-сосудистыми осложнениями в анамнезе при условии, что у них не повышен риск кровотечения [20]. У лиц с артериальной гипертензией старше 50 лет АСК целесообразно назначать даже при отсутствии ССЗ в анамнезе, если у пациента имеется умеренное повышение уровня сывороточного креатинина или высокий сердечно-сосудистый риск. Показано, что в описанных ситуациях польза АСК (снижение риска развития ИМ) превосходит риск развития кровотечения [20]. При этом АСК следует назначать только после достижения контроля АД, что позволяет снизить риск ГИ.
Фибрилляция предсердий (ФП) – одна из главных причин развития тромбоэмболических осложнений, прежде всего ишемического инсульта (ИИ). Препаратами выбора у пациентов с ФП являются непрямые антикоагулянты, однако при низком риске развития инсульта (0% в год, 0 баллов по шкале CHA2DS2-VASc) возможно применение АСК в дозе 75–325 мг/сут [21]. При среднем риске развития инсульта (1,3% в год, 1 балл по шкале CHA2DS2-VASc) АСК также может применяться наравне с пероральными антикоагулянтами, хотя назначение последних предпочтительнее [21]. Необходимо, однако, отметить, что в этой ситуации выбор между пероральными антикоагулянтами и АСК осуществляется с учетом предпочтений пациента, и АСК зачастую обеспечивает бóльшую приверженность терапии, так как не требует рутинного мониторинга показателей гемостаза.
АСК является единственным антиагрегантом, эффективным в остром периоде ИИ. Результаты исследования IST (International Stroke Trial) показали, что ее применение в течение 14 дней после перенесенного ИИ позволяет существенно снизить частоту повторного ИИ, а также суммарную частоту летального исхода и нелетального повторного инсульта [22]. Значимого повышения частоты ГИ на фоне приема АСК отмечено не было. Исследование CAST (Chinese Acute Stroke Trial) продемонстрировало, что назначение АСК в первые 48 ч после развития ИИ привело к снижению суммарной частоты смерти и нефатального инсульта на 12% (p=0,03) [23]. Применение АСК в течение 4 нед после развития ИИ позволило предотвратить 9 летальных исходов и повторных инсультов на 1 тыс. пролеченных пациентов [23].
Также к группе высокого риска развития ишемических осложнений (ИМ, инсульт) относятся пациенты с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей. Пациенты с таким поражением относятся к группе высокого риска ССЗ, а тромбоэмболические события являются причиной смерти 75% этих больных [24]. Метаанализ 42 исследований показал, что применение АСК у этой категории пациентов позволило снизить суммарный риск сосудистых событий на 23% (p=0,004), причем его эффект не различался в группах консервативного и хирургического лечения (снижение риска – 23 и 22% соответственно) [25].
Отдельного внимания заслуживает применение АСК у пациентов с сахарным диабетом (СД). Частота развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у лиц с СД в 2–4 раза выше, чем у лиц того же возраста и пола, не страдающих СД [26]. Среди пациентов с СД старше 65 лет 68% умирают от ИБС, 16% – от инсульта [26]. К механизмам повышения кардиоваскулярного риска у пациентов с СД относятся гиперактивность тромбоцитов, эндотелиальная дисфункция, повышение концентрации ТxА2 в сыворотке [27]. Таким образом, наличие у пациента СД можно рассматривать как основание для назначения АСК. Эти предположения были изучены D.Harpaz и соавт., которые обследовали 2368 пациентов с инсулиннезависимым СД типа 2 и ИБС (группа 1) и 8586 пациентов без СД (группа 2) [28]. АСК оказалась значительно эффективнее у пациентов группы 1, позволив предотвратить 5 кардиальных смертей и 7,8 – от любых причин на каждую 1 тыс. пролеченных пациентов; в группе 2 аналогичные показатели составили 2,1 и 4,1. Применение АСК у пациентов с СД значимо снизило кардиальную смертность в сравнении с больными СД, ее не получавшими (10,9 и 15,9% соответственно; p<0,001), и общую смертность (18,4 и 26,2%; p<0,001). В исследовании Physician's health study было показано, что АСК более значимо снижает частоту ИМ у пациентов с СД, чем у лиц без СД (на 61 и 40% соответственно) [29]. Однако более поздний метаанализ 9 исследований показал, что АСК снижает риск развития сосудистых осложнений у пациентов с СД лишь на 7,8%, тогда как у других пациентов с высоким риском ССЗ – на 22% [25]. На сегодняшний день Американская диабетологическая ассоциация (ADA) и Американская ассоциация сердца (AHA) рекомендуют применение АСК в дозах 75–162 мг/сут пациентам с СД, имеющим дополнительные факторы риска ССЗ (возраст старше 40 лет, отягощенный по ИБС семейный анамнез, артериальная гипертензия, курение, дислипидемия или микроальбуминурия) [30]. Имеются данные о том, что АСК уменьшает число микроаневризм в сетчатке при диабетической ретинопатии [31].
Применение АСК у пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование, позволяет на 50% снизить частоту развития тромбоза шунта [32]. Кроме того, назначение препарата в течение первых 48 ч после аортокоронарного шунтирования приводит к достоверному снижению послеоперационной летальности и частоты развития неблагоприятных сосудистых событий (ИМ, инсульт, мезентериальный тромбоз и др.) [33].
1. Nichols M, Townsend N et al. European cardiovascular disease statistics, fourth edition. 2012.
2. Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM et al. Executive summary: heart disease and stroke statistics – 2012 update: a report from the American Heart Association. Circulation 2012; 125 (1): 188–97.
3. Харченко В.И., Какорина Е.П. Смертность от болезней системы кровообращения в России. Необходимость усиления кардиологической службы и модернизации медицинской статистики в РФ. Рос. кардиол. журн. 2009; 2.
4. Оганов Р.Г., Калинина А.М., Концевая А.В. Экономический ущерб от сердечно-сосудистых заболеваний в Российской Федерации. Кардиоваск. терапия и профилактика. 2011; 4: 4–9.
5. Gawaz M. Blood platelets – clinical relevance. Stuttgart: Georg Thieme Verlag 2010.
6. Schror K. Aspirin and platelets: the antiplatelet action of aspirin and its role in thrombosis treatment and prophylaxis. Semin Thromb Hemost 1997; 23 (4): 349–56.
7. Patrono C. Aspirin as an antiplatelet drug. N Engl J Med 1994; 330 (18): 1287–94.
8. Patrono C, Baigent C, Hirsh J, Roth G. American College of Chest Physicians. Antiplatelet drugs: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133
(Suppl. 6): 199–233.
9. Riepe MW, Kasischke K, Raupach A. Acetylsalicylic acid increases tolerance against hypoxic and chemical hypoxia. Stroke 1997; 28 (10): 2006–11.
10. Kumar A, Vishvakarma NK, Tyagi A et al. Anti-neoplastic action of aspirin against a T-cell lymphoma involves an alteration in the tumour microenvironment and regulation of tumour cell survival. Biosci Rep 2012; 32 (1): 91–104.
11. Khaidakov M, Szwedo J, Mitra S et al. Antiangiogenic and antimitotic effects of aspirin in hypoxia–reoxygenation modulation of the LOX-1-NADPH oxidase axis as a potential mechanism. J Cardiovasc Pharmacol 2010; 56 (6): 635–41.
12. Baigent C, Collins R, Appleby P et al. ISIS-2: 10 year survival among patients with suspected acute myocardial infarction in randomised comparison of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither. The ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. BMJ 1998; 316 (7141): 1337–43.
13. Wallentin LC. Aspirin (75 mg/day) after an episode of unstable coronary artery disease: long-term effects on the risk for myocardial infarction, occurrence of severe angina and the need for revascularization. Research Group on Instability in Coronary Artery Disease in Southeast Sweden. J Am Coll Cardiol 1991; 18 (7): 1587–93.
14. Risk of myocardial infarction and death during treatment with low dose aspirin and intravenous heparin in men with unstable coronary artery disease. The RISC Group. Lancet 1990; 336 (8719): 827–30.
15. Juul-Moller S, Edvardsson N, Jahnmatz B et al. Double-blind trial of aspirin in primary prevention of myocardial infarction in patients with stable chronic angina pectoris. The Swedish Angina Pectoris Aspirin Trial (SAPAT) Group. Lancet 1992; 340 (8833): 1421–5.
con-med.ru
|
|
Новости 
