Исследователи представили способ снизить цены на вакцины
Используя вакцину Зика в качестве модели, исследовательская группа показала, что платформа ДНК эффективно работает на мышах. После однократной низкой дозы вакцина ДНК защ..
| Биологи: люди с повышенной сонливостью в три раза чаще подвержены болезни Альцгеймера
Ученые из Университета Джона Хопкинса в США под руководством биолога Адама Спира выявили, что люди с повышенной дневной сонливостью в три раза чаще страдают от&..
| Биологи обнаружили три неуязвимых для антибиотиков бактерии
Каждый год только в США по меньшей мере 2 млн человек заражаются супербактериями — штаммами, устойчивыми к существующим антибиотикам. Из-за отсутстви..
| Новый анализ крови предсказывает рак почек задолго до диагноза
В новом исследовании, опубликованном в журнале Clinical Cancer Research, ученые вместе с коллегами из Израильского диагностического центра задались вопросом: мо..
| Новый наноматериал уничтожит пленки из микробов, которые развивают кариес
Американские химики представили наноматериал, растворяющий пленки из микробов, которые формируют налет и развивают кариес...
| Українцям робитимуть щеплення за новим графіком
Як пояснили в Міністерстві охорони здоров’я, оновлення в календарі стосуються вакцинації проти гепатиту В та туберкульозу. ..
| Смертельный вирус угрожает пандемией
Число жертв вируса Нипах, эпидемия которого началась на юге Индии, уже достигло семнадцати человек. По словам медиков, на данный момент нет ни вакцины, ни лечения вызываемого вирус..
|
| Рак анального канала
рак анального канала опухоли прямой кишки лечение рака анального прохода паховые метастазы метастазы рака анального канала плоскоклеточный рак анального прохода лимфоузлы
Рак анального канала
Рыбаков Е.Г.
к.м.н., научный сотрудник Государственного научного центра колопроктологии, Москва
Несмотря на анатомическую близость анального канала и прямой кишки, опухоли этих по сути своей разных органов различны как в отношении эпидемиологии, классификации и патоморфологии,
так и в тактике и прогнозе лечения.
Термин "анальный канал" появился в конце XIX века, однако лишь в 1955 году он был введен в практику с принятием новой анатомической номенклатуры Paris Nomina Anatomica (PNA). Была
установлена граница между прямой кишкой и анальным каналом, т.е. между эндо- и эктодермальными зачатками - аноректальная линия linea anorectalis (PNA). В старой Базельской анатомической номенклатуре она именовалась гребешковой или
зубчатой линией linea pectinea s. dentata (BNA), и это название по-прежнему широко используется как в клинической практике хирургов-проктологов, так и в медицинской периодике [1]. С точки зрения нормальной анатомии проксимальной границей
анального канала является аноректальная линия, а дистальной анокожная линия (linea anocutanea) - место перехода анодермы в перианальную кожу. Это так называемый "анатомический" анальный канал. В клинической практике чаще ориентируются на
данные пальцевого исследования прямой кишки, при котором наиболее четко определяемой структурой является не зубчатая линия, а верхний край мышечного кольца, образованного наружным анальным сфинктером и лобково-прямокишечной мышцей - "хирургический" анальный канал. Он включает в себя зону переходного и цилиндрического эпителия, располагающегося выше
аноректальной линии. Именно "хирургический" анальный канал согласно определению Международного противоракового союза является местом локализации рака анального канала. Раком анального канала (код МКБ-О С21.1) являются новообразования, возникающие
в области, проксимальной границей которой является верхний край аноректального кольца, а дистальной - место соединения с перианальной кожей, покрытой волосами. Новообразования, возникающие дистальнее края ануса до места перехода в волосистую часть кожи ягодиц (код МКБ-О С44.5), классифицируются как опухоли кожи (перианальной) [2].
Патологическая анатомия
Прямая кишка и анальный канал являются производными различных эмбриональных закладок. Прямая кишка и верхняя треть хирургического анального канала вплоть до уровня зубчатой линии развиваются из энтодермы задней кишки и клоаки, в то время как нижняя часть анального канала формируется из эктодермы анальной
бухты. Сложное анатомо-эмбриологическое строение анальной области обуславливает наличие большого разнообразия форм эпителия и, соответственно, широкий спектр опухолей. Так, многослойный плоский и переходный эпителий являются
источником развития эпидермоидных опухолей, а цилиндрический эпителий прямой кишки и железистый эпителий анальных желез - источником развития аденогенного рака. Наконец, возможно и сочетание черт аденогенного и эпидермоидного
рака - так называемый железисто-плоскоклеточный рак.
Среди большого разнообразия гистологических форм злокачественных новообразований этой области ведущее место (50-75%) занимает плоскоклеточный (эпидермоидный) рак. Другие формы являются более редкими и перечислены в порядке убывания частоты встречаемости в приведенной таблице 1.
В свою очередь, плоскоклеточный рак может быть представлен несколькими вариантами, из которых наиболее распространенным является плоскоклеточный ороговевающий (рис.1) и плоскоклеточный
неороговевающий (рис.2). Ранее выделялась ещё одна форма - клоакогенный или переходноклеточный рак, который по своему гистологическому строению аналогичен раку мочевого пузыря, что опять-таки связано с единством эмбриональной
закладки этих органов. В настоящее время переходноклеточный (клоакогенный) рак анального канала рассматривается как вариант плоскоклеточного рака. Все эти формы имеют одинаковый прогноз и, как будет показано ниже, одинаковые подходы к лечению.
Целью данной статьи является отражение современных подходов к лечению именно эпидермоидного (плоскоклеточного) рака анального канала. Для краткости, в дальнейшем под термином рак анального канала будет подразумеваться именно эта форма злокачественных новообразований.
Выходя за рамки темы статьи хотелось бы отметить, что если
лечение эпидермоидного рака анального канала - пример значительных успехов радиологов и химиотерапевтов, то лечение других опухолей анального канала (аднокарцинома анальных желез, меланома, базалиома и.т.д.) остается хирургическим: брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки или местное иссечение.
Эпидемиология и этиология
Рак анального канала является относительно редкой формой злокачественных новообразований пищеварительного тракта, составляя по отношению к раку прямой кишки от 2 до 5%. Частота встречаемости колеблется в различных странах от 0,2 до 0,9 на 100000 населения. Эта опухоль чаще выявляется
среди лиц старше 50 лет. Среди больных раком анального канала преобладают женщины. Соотношение мужчины:женщины колеблется по разным источникам от 1:2 до 1:7 [3]. Интересно, что рак перианальной кожи встречается примерно с одинаковой частотой среди мужчин и женщин, а среди гомосексуалистов-мужчин в несколько раз чаще, что связано с высоким риском
инфицирования вирусом папилломы человека.
Длительное время хроническое воспаление, обусловленное такими заболеваниями, как геморрой, анальная трещина, свищи прямой кишки, неспецифические воспалительные заболевания - болезнь Крона, язвенный колит, считалось фактором, предрасполагающим к развитию рака анального канала,
однако когортными исследованиями было показано, что риск возникновения этой опухоли не увеличивается при наличии вышеуказанных заболеваний. Так, при сопоставлении 68549 больных, занесенных в Центральный датский регистр "выписанных" больных с 1977 по 1989гг., с Датским Раковым регистром число заболевших раком анального канала среди пациентов, ранее
лечившихся по поводу доброкачественных заболеваний анального канала, составило лишь 0,03%. Более того, среди пациентов (651 чел.), страдающих болезнью Крона, и среди 509 больных с неспецифическим язвенным колитом рак анального канала не развился ни у кого. Это позволило сделать вывод о слабой взаимосвязи между воспалительными заболеваниями аноректальной
области и раком анального канала [4].
В последние годы открыта взаимосвязь между возникновением плоскоклеточного рака анального канала и перианальной кожи и вирусом папилломы человека (HPV). При инвазивном плоскоклеточном раке с большой частотой (60-90%) выявляются антитела к HPV 16-го типа, а при наличии остроконечных кондилом генитальной и
перианальной локализации к HPV 6-го и 11-го типов. Косвенным подтверждением роли вирусов в канцерогенезе является высокая корреляция между сексуальным поведением и ориентацией и частотой развития плоскоклеточного рака. Нередко рак анального канала выявляется на фоне ВИЧ-инфекции, что, несомненно, увеличивает актуальность этой проблемы, так
как число ВИЧ- инфицированных неуклонно растет.
Риск возникновения рака анального канала возрастает у женщин, ранее леченых по поводу плоскоклеточного рака шейки матки или влагалища. Факторы риска, связанные с возникновением рака анального канала, суммированы и расставлены в порядке их значимости в таблице 2.
Классификация рака анального канала
Классификация TNM применима только для рака и требует гистологического подтверждения диагноза [2]. Регионарными лимфатическими узлами для рака анального канала являются
параректальные, внутренние подвздошные и паховые лимфатические узлы. Мишенями для отдаленных метастазов, как и при раке прямой кишки, наиболее часто являются печень и легкие, реже выявляются метастазы в кости и головной мозг.
T- первичная опухоль
Тх- мало данных для оценки первичной опухоли
Т0- первичная опухоль не определяется
Tis- рак in situ
T1- опухоль <2см в наибольшем размере
T2- опухоль >2см, но <5см в наибольшем размере
T3- опухоль >5см в наибольшем размере
T4- прорастает в окружающие органы (влагалище, уретра, мочевой пузырь). Инвазия в сфинктер не расценивается как Т4
N- лимфатические узлы
Nx- мало данных для оценки регионарных лимфатических узлов
N0- нет метастазов в регионарных лимфоузлах
N1- метастазы в параректальные лимфоузлы
N2- метастазы в подвздошные и/или паховые лимфоузлы с одной стороны
N3- метастазы в параректальные и паховые лимфоузлы и/или подвздошные и/или паховые лимфоузлы с двух сторон
M- отдаленные метастазы
Мх- мало данных для оценки наличия отдаленных метастазов
М0- нет признаков отдаленных метастазов
М1- имеются отдаленные метастазы
Клиника и диагноз
Симптомы рака анального канала неспецифичны, часто маскируются под различные доброкачественные заболевания аноректальной области. Даже на ранних стадиях рак анального канала
и перианальной кожи редко протекает бессимптомно. Такие жалобы, как боли, примесь крови в стуле (45%), боль и чувство инородного тела в заднем проходе (20%), анальный зуд, сопровождают заболевание практически всегда, однако обычно расцениваются больными и, к сожалению, врачами как проявление доброкачественных заболеваний анального канала.
Болевой синдром имеет тенденцию к усилению, что обусловлено дальнейшим
ростом образования. Инвазия опухоли в сфинктер приводит к его деструкции и развитию анального недержания. Прорастание опухолью задней стенки влагалища может приводить к образованию ректовагинального свища, а у мужчин инвазия в простату и уретру - к дизурии.
Несмотря на доступность анального канала пальцевому обследованию, в 30
- 70% диагноз рака анального канала при первом визите к врачу не устанавливается, что приводит не только к задержке необходимого лечения, но и, зачастую, к "лечению", противопоказанному при раке анального канала (теплые ванны, физиотерапевтические процедуры и т.д.).
Следует подчеркнуть, что для рака анального канала наличие метастазов
в паховые лимфатические узлы, являющиеся регионарными узлами второго порядка, не редкость. Наличие увеличенных паховых лимфатических узлов может быть первым симптомом рака анального канала, оно должно настораживать врача, и выполнение пальцевого исследования прямой кишки в таких ситуациях обязательно.
Обязательным условием для установления диагноза рака анального канала является биопсия с последующим гистологическим исследованием, подтверждающим плоскоклеточную форму опухоли. Как было отмечено
выше, паховые области должны тщательно пальпироваться, и при наличии увеличенных лимфоузлов показана пункция с последующим цитологическим исследованием аспирата.
Необходимыми исследованиями являются колоноскопия, для исключения синхронных образований в ободочной кишке, УЗИ или КТ печени и парааортальных и параректальных лимфатических узлов, рентгенография
органов грудной клетки для исключения отдаленных метастазов рака. Одним из наиболее информативных и современных методов установления стадии рака анального канала является трансректальная ультрасонография [3]. Этот метод позволяет объективно оценить размеры новообразования и глубину инвазии первичной опухоли, выявить наличие увеличенных параректальных
лимфатических узлов (рис. 3).
Лечение и прогноз
Лечение плоскоклеточного рака анального канала - яркий пример успехов консервативной терапии. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, которая на протяжении десятилетий была методом выбора в
лечении этого заболевания, в настоящее время применяется лишь при неполной регрессии опухоли после лучевой (ЛТ) или химиолучевой (ХЛТ) терапии или при рецидивах опухоли после проведенного лечения [4].
Первые сообщения об успешном применении аппликаций солей радия при этом виде злокачественных новообразований относятся к 30-м годам прошлого века, однако лишь с накоплением опыта и созданием
мегавольтных лучевых установок, а также открытием противоопухолевых препаратов консервативная терапия приобрела решающее значение при раке анального канала. Работами J. Papillon (Франция) [5], N.Nigro (Канада) [6], а также отечественных онкологов М.М.Хрущева [7], В.И.Кныша, Ю.М.Тимофеева [1] была доказана высокая эффективность ЛТ и ХЛТ и возможность,
с одной стороны, достичь локального контроля опухоли с помощью ионизирующего излучения, с другой - сохранить функцию запирательного аппарата прямой кишки у большинства больных. Это сделало ЛТ и ХЛТ привлекательной альтернативой брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки, связанной с формированием постоянной колостомы, и в настоящее время ЛТ или ХЛТ
- стандартная терапия первой линии при плоскоклеточном раке анального канала.
В качестве методов ЛТ используются дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) с переднезадних полей, а также boost-ЛТ в виде ДЛТ с промежностного поля, внутриполостной ЛТ или внутритканевой терапии радиоактивными иглами.
После подведения основной дозы 44-50Гр в виде ДЛТ проводится оценка
эффекта и при наличии более чем 50% регрессии опухоли больным показано проведение второго этапа ЛТ, т.н. boost-ЛТ до суммарной очаговой дозы (СОД) 60-65Гр по изоэффекту.
Рядом авторов рекомендуется облучение области паховых лимфатических
узлов в профилактической СОД 30-35Гр, а в случае наличия метастазов в паховые лимфоузлы в СОД 45-55Гр.
В качестве химиотерапии при комбинированном лечении применяются митомицин С (MMC) и 5-фторурацил (FU). Стандартно ММС вводится в виде болюсной инъекции 10-15мг/м2 в первый день,
а FU в виде непрерывной инфузии в дозе 800-1000мг/м2 с 1-го по 5-й день одновременно с ЛТ. Применяются также препараты платины (платидиам, цисплатин) и блеомицин.
В результате рандомизированных исследований последних лет удалось
показать преимущество сочетания лучевого и лекарственного лечения рака анального канала (таблица 3), а также сделать вывод о предпочтительности ХЛТ при лечении местнораспространенного рака анального канала [8].
Эффективность консервативных методов лечения при плоскоклеточном раке анального канала достигает 50-70%. Наибольшее влияние на прогноз регрессии первичной опухоли при облучении
оказывают стадия Т, размер и глубина инвазии опухоли. Чем больше размеры или инвазия опухоли, а следовательно, и стадия Т, тем менее вероятно достижение полной регрессии новообразования [3].
В случаях слабо выраженной регрессии опухоли после первого этапа ЛТ больным рекомендуется выполнение брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки как конечного варианта лечения.
Показанием для хирургического вмешательства являются также рецидивы опухоли после проведенного облучения. Стандартной операцией в таких случаях является брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (БПЭ). Выполнение этой операции позволяет добиться как вторичного локального контроля опухоли, так и 50% выживаемости больных (таблица 4).
В случаях выявленных метастазов рака в паховые лимфоузлы оперативное вмешательство необходимо дополнять паховой или пахово-подвздошной лимфаденэктомией. Эта операция может выполняться как синхронно с БПЭ, так и отсроченно, когда метастазы выявляются в более поздние сроки после проведенного хирургического вмешательства.
Заключение
Суммируя накопленный мировой опыт, современную стратегию лечения больных раком анального канала можно представить в виде следующего алгоритма (рис. 4). Очевидно, что лечение рака анального канала необходимо осуществлять в тесном сотрудничестве хирургов, радиологов и химиотерапевтов.
Мультидисциплинарный подход позволяет добиться впечатляющих результатов как в отношении локального контроля и выживаемости больных, так и в отношении сохранения функции запирательного аппарата прямой кишки.
Литература
1. Кныш В.И., Тимофеев Ю.М. Злокачественные опухоли анального канала Москва. РОНЦ им. Н.Н. Блохина, 304 с. (1997).
2. Международный противораковый союз. Атлас TNM. Иллюстрированное руководство по TNM/рTNM классификации злокачественных опухолей. Пер. с англ. 4 издания под редакцией В.Е. Кратенка, Е.В. Короткевича. Минск, Белорусский центр науч. мед. информации, 382 с. (1998).
3. Рыбаков Е.Г. Выбор метода лечения плоскоклеточного рака анального канала. Москва, дисс. канд. мед. наук., 120 с. (2001).
4. Ryan DP, Compton CC, Mayer RJ. Carcinoma of the anal canal N Engl J Med 342:792-800 (2000).
5. Papillon J, Montbarbon JF. Epidermoid carcinoma of the anal canal: A series of 276 cases. Dis. Colon Rectum. 30:324-333 (1987).
6. Nigro ND. The force of change in the management of squamous cell cancer of the anal canal Dis Colon Rectum. 34:482-486 (1991).
7. Хрущев М.М., Симакина Е.П., Райфель Б.А. Лучевая терапия эпидермоидного рака прямой кишки. Мед. радиол. №8 c.19-25 (1977).
8. Esiashvili N, Landry J, Matthews R. Carcinoma of the Anus: Strategies in Management The Oncologist 7:188-199 (2002).
Medicus Amicus #2, 2005
|
|
Новости 
