Патогенетические особенности морфологической картины фракций мочи больных хроническим пиелонефритом

В последние годы во многих странах мира наблюдается устойчивый рост заболеваемости пиелонефритом во всех возрастных группах, особенно у пациентов пожилого возраста [1, 2]. В год среди жителей России регистрируется 0,9–1,3 млн новых случаев острого пиелонефрита. Хронический пиелонефрит (ХП) может быть исходом острого, или его развитие начинается постепенно, нередко с детского возраста. Современная диагностика пиелонефрита сложна и ограничена недостатком диагностических методов, одновременно высокочувствительных, специфичных и вместе с тем доступных для применения в повседневной клинической практике.

В основу наших исследований было положено новое учение — функциональная морфология биологических жидкостей человека. Диагностическая технология, разработанная на базе данного учения, позволяет выявлять специфические морфологические структуры в биологических жидкостях, отражающие патофизиологические особенности организма [3, 4].

Целью настоящего исследования была разработка способов углубленной диагностики ХП по морфологической картине мочи в разных стадиях развития заболевания.

Материалы и методы исследования

В данной работе представлены результаты обследования и наблюдения 62 пациентов (50 больных ХП и 12 здоровых лиц) в стационаре нефрологической клиники Первого МГМУ им. И. М. Сеченова. Средний возраст больных составил 58,5 ± 1,3 года. Все больные ХП были разделены по возрастным критериям на три возрастные группы: I — 20–39 лет; II — 40–59 лет; III — 60–79 лет.

В группу контроля вошли 12 человек в возрасте 26–48 лет, которые при диспансерном обследовании не имели отклонений от физиологических параметров, включая органы мочевой системы.

Материалом для общеклинического исследования служили:

• кровь, взятая у больных натощак при венопункции или из пальца;
• утренняя порция мочи.

В качестве специального вида исследований использован метод клиновидной дегидратации мочи по «Литос-системе» (разрешен к применению в клинической практике в соответствии с приказом МЗ РФ от 21 января 1997 г. № 17). При данном исследовании моча собиралась через каждые 3 часа в течение одних суток. У всех больных в динамике наблюдения проводился стандартный набор диагностических исследований — клинический анализ крови, мочи, проба Реберга, проба мочи по Нечипоренко, посев мочи на микрофлору, биохимический, рентгенологический и ультразвуковой методы исследования почек.

Суть метода клиновидной дегидратации биологических жидкостей [4] состоит в том, что в процессе испарения воды в капле биологической жидкости происходит перераспределение растворенных веществ в строгом соответствии с их осмотической активностью, гидрофильностью, молекулярным весом, агрегатным состоянием и другими физико-химическими параметрами. Продолжительность периода высыхания составляла 18–24 часа. Высушенная капля имеет диаметр 5–6 мм и носит название «фация». Исследование осуществляли на специальных тест-картах диагностического набора «Литос-система».

Результаты исследования и их обсуждение

Были прослежены особенности морфологической картины фаций мочи 50 больных ХП при поступлении в стационар и изучена морфологическая картина фаций нативной мочи и фаций мочи с добавлением Литос-реагента (ЛР-фаций) 12 здоровых лиц.

Морфологическая картина всех фаций нативной мочи, полученных в течение суток от каждого пациента контрольной группы, характеризовалась кристаллическим типом (рис. 1а). Все ЛР-фации имели краевую белковую зону с единичными аркадными трещинами, не выходящими за ее пределы, либо их отсутствием (рис. 1б). Такая картина соответствовала показателям физиологического состояния органов мочевой системы по результатам клинико-лабораторного и инструментального исследований здоровых лиц.

Клинико-лабораторное обследование 50 больных ХП, поступивших в стационар, позволило установить стадию обострения заболевания у 12 больных, а у остальных 38 пациентов — стадию полной ремиссии. При изучении фаций мочи были определены основные типы морфологической картины. Так, картина фаций мочи 12 больных ХП в стадии обострения в течение суток независимо от возраста больных характеризовалась однотипными особенностями, а именно: аморфизацией структур (отсутствием кристаллов солей) и наличием замкнутого контура как в фации нативной, так и в ЛР-фации мочи (рис. 2). В промежуточной зоне фаций мочи определялись точечные скопления аморфизированных структур — продуктов жизнедеятельности микрофлоры, катаболизма собственных тканей организма; а по линии контура — клетки дрожжеподобного гриба рода Candida. Таким образом, картины фаций мочи 12 больных ХП в стадии обострения имели отличительные морфологические признаки, которые не определялись у пациентов контрольной группы и у больных ХП в стадии ремиссии заболевания.

Больные ХП в стадии полной ремиссии в период обследования лечения не получали. Общеклинические анализы крови и мочи в данный период у всех больных находились в пределах физиологических параметров. Нами исследована суточная динамика картин нативной и ЛР-фаций мочи у 38 больных ХП в стадии полной ремиссии (15 человек в возрасте 20–39 лет; 13 — в возрасте 40–59 лет и 10 — в возрастной группе старше 60 лет).

Результаты проведенных исследований показали, что морфологическая картина фаций нативной мочи у всех больных в стадии полной ремиссии ХП характеризовалась кристаллическим или аморфно-кристаллическим (в основном, в дневное время суток) типами (рис. 3).

Результаты анализа картины ЛР-фаций мочи, проявляющейся в течение суток у этих больных, позволили выделить три типа ЛР-фаций в зависимости от проявления того или иного морфологического признака (рис. 4).

Первый тип ЛР-фаций мочи больных ХП в стадии полной ремиссии характеризовался устойчивым проявлением в течение суток картины, которая была представлена четким разделением фации на две зоны: краевой аморфной (белковой) и центральной кристаллической (рис. 4а). В отличие от ЛР-фаций мочи здоровых людей у всех больных ХП в стадии ремиссии в краевой зоне ЛР-фаций определялись множественные аркадные трещины, которые переходили за границу краевой белковой зоны. Такой тип динамики фаций мочи был назван нами как «фация стабильной ремиссии».

Второй тип характеризовался наличием в ЛР-фациях мочи феномена кристаллизации солей в краевой белковой зоне, известного как маркер камнеобразования в почках (рис. 4б). Такой тип ЛР-фаций мочи у больных ХП в стадии ремиссии был назван нами как «фация ремиссии с камнеобразованием».

Третий тип ЛР-фаций мочи характеризовался наличием множественных штриховых трещин в краевой белковой зоне (рис. 4в). Он проявлялся в вечерний и ночной периоды суток. Такой тип фаций мочи описан ранее и известен как «фация ремиссии с гипоксически-ишемическими признаками» [3, 5].

В таблице представлены типы ЛР-фаций мочи, появляющиеся у больных с ремиссией ХП в разных возрастных группах, в процессе исследований суточной динамики мочи. Из данных видно, что у всех больных ХП в стадии ремиссии в возрасте 20–39 лет динамика типов ЛР-фаций указывала на стабильную ремиссию или ремиссию с камнеобразованием. Из источников литературы известно, что феномен кристаллизации солей в белковой среде (маркер камнеобразования в почках) свидетельствует о признаках защитной биоминерализации [6]. Суть ее заключается в связывании органического детрита кристаллами солей и превращении его в инертные органоминеральные микроагрегаты. Способность к связыванию детрита присуща людям с остаточным резервом общей резистентности организма, она отчетливо проявляется у больных в возрасте 20–59 лет и заметно снижена у больных старшей возрастной группы.

Обращает на себя внимание значимое число больных в старшей возрастной группе с гипоксически-ишемическим типом ЛР-фаций мочи. Известно, что развитие гипоксического состояния пагубно отражается на процессах синтеза структурных компонентов мембран клеток, приводящих к их разрушению. Уже на ранних стадиях развития ХП наблюдаются значительные изменения во всех звеньях сосудистого русла, вызывающие гипоксию в ишемизированных участках почечной паренхимы, тем самым нарушающие обменные процессы в них. Роль гипоксии в данном механизме приобретает первостепенное значение [5, 7–9].

У больных ХП с устойчивой полной ремиссией выявлена определенная направленность течения заболевания в зависимости от возраста. При этом значимая роль в формировании устойчивой ремиссии или развитии камнеобразования в почках определяется иммунной и общей реактивностью организма. Для большинства больных ХП старшей возрастной группы, как правило, со сниженной резистентностью организма, направленность патологического процесса сводится к обострению заболевания и развитию деструктивных процессов в ткани почек.

Таким образом, проведенные нами исследования впервые показали значение морфологического анализа фаций мочи в индивидуальной характеристике течения ХП. При этом морфологическая картина фаций мочи больных ХП, полученная в различные периоды суток, дает возможность:

1. оценить активность воспалительного процесса в почечной ткани (ремиссия, обострение);
2. определить направленность патологического процесса (ремиссия с камне­образованием, ремиссия с гипоксией и ишемией ткани почек, стабильная ремиссия).

Выявление индивидуальных патогенетических особенностей течения ХП с помощью новой диагностической технологии предоставляет объективные данные для назначения оптимальных схем лечения. Это позволит длительно сохранять функциональную активность почек и значительно отдалить сроки появления признаков хронической почечной недостаточности.

Литература

1. Мухин Н. А., Тареева И. Е., Шилов Е. М. Диагностика и лечение болезней почек. М.: ГЭОТАР-Мед, 2002. 384 с.
2. Нефрология / под ред. Е. М. Шилова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 688 с.
3. Шабалин В. Н., Шатохина С. Н. Морфология биологических жидкостей. М.: Хризостом. 2001. 303 с.
4. Шатохина С. Н., Шабалин В. Н. Диагностика различных патологических состояний по морфологической картине биологических жидкостей (Литос-система) // Медицинская технология. М., 2009, с. 11–32.
5. Голубева Н. Г. Гипоксически-ишемическое поражение почек у новорожденных детей. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 2001. 26 с.
6. Шатохина С. Н. Значение биоминерализации в норме и патологии // Мед. кафедра. 2006. № 1 (9). С. 14–20.
7. Oxford Textbook of Clinical Nephrology/Ed. A. M. A. Davison, J. S. Cameron, J.-P. Grunfeld et al. 3 rd ed. Oxford University Press, 2005. 3048 p.
8. Roberts J. A. Etiology and pathophysiology of pyelonephritis // Amer. J. Kidney Dis. 1991. V. 17, № 1. P. 1–9.
9. Цветцих В. Е., Крылов В. И., Лернер Г. Я., Жмуров В. А., Казеко Н. И. и др. Активность процессов перекисного окисления липидов и состояние нейрогуморальных механизмов регуляции у больных хроническим пиелонефритом // Тер. архив. 1992. Т. 62, № 11. С. 80–82.

С. Н. Шатохина*^{, 1}, доктор медицинских наук, профессор
Л. А. Дасаева**, доктор медицинских наук
И. С. Шатохина**, кандидат медицинских наук
В. Н. Шабалин**, доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН
Е. М. Шилов***, доктор медицинских наук, профессор

* ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, Москва
** ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва
*** ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, Москва

¹ Контактная информация: sv_n@list.ru