Сайт для врачей и фармацевтов
Карта сайта Сделать стартовой Добавить в избранное
Loading
Медицинский информационный портал
ЛогинПарольЗапомнить
Влияние фармакокинетических характеристик ингаляционных глюкокортикостероидов на их безопасность и эффективность

Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) являются препаратами первого выбора в базисной терапии бронхиальной астмы (БА) [1]. Не вызывает сомнений, что ИГКС обладают гораздо более..


Физические упражнения помогают пожилым людям улучшить память

Исследование, результаты которого опубликованы в Journal of the American Medical Association, позволяет предполагать, что физические упражнения средней интенсивности способны улучш..


Генетики научились получать альбумин из риса

Китайские генетики говорят, что впервые использовали такую сельскохозяйственную культуру, как рис, для производства альбумина - протеина в крови человека, используемого для заживле..


Стратегия "открытого лёгкого" не улучшает выживаемости, но повышает оксигенацию; результаты исследований LOV и EXPRESS.

легкое). Эффективность  вентиляции малым ДО хорошо подтверждена,  а вот..


Детям необходима физическая активность

Ежедневно мальчики должны делать не менее 11 тыс. шагов, а девочки - не менее 13 тыс. шагов.,..


Американцы изобрели антирадиационные таблетки

ДИСКУТИРУЕМ О СПЕЦИФИКЕ УПРАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКИМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ В ПЕРЕХОДНЫЙ ПЕРИОД

17 декабря 2014 г. в г. Харьков состоялся круглый стол на тему: «Вызовы для управленцев медицинских учреждений в связи с реформой системы здравоохранения Украины»...


Стратегия "открытого лёгкого" не улучшает выживаемости, но повышает оксигенацию; результаты исследований LOV и EXPRESS. Стратегия "открытого лёгкого" не улучшает выживаемости, но повышает оксигенацию; результаты исследований LOV и EXPRESS.

Стратегия "открытого лёгкого" не улучшает выживаемости, но повышает оксигенацию; результаты исследований LOV и EXPRESS.

Основой лечения острого повреждения лёгких (ОПЛ) и острого респираторного дистресс синдрома (ОРДС) является искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ) с малым дыхательным объёмом (ДО) для того,  чтобы уменьшить баротравму, и повышенным давлением к концу выдоха (ПДКВ) для того, чтобы на выдохе альвеолы оставались открытыми (так называемое открытое легкое). Эффективность  вентиляции малым ДО хорошо подтверждена,  а вот насколько высоким должно быть ПДКВ, остаётся неясным. В журнале Journal of American Medical Association (JAMA) за 13.02.08 опубликовано сразу две статьи с результатами испытаний стратегий ПДКВ при ОПЛ/ОРДС.

В первой статье сообщаются результаты исследования LOV (Lung Open Ventilation Study, исследование вентиляции открытым лёгким),  набор в него проходил с августа 2000 по март 2006гг. в 30 больницах в Канаде, Австралии и Саудовской Аравии. В исследование включались больные с ОПЛ/ОРДС  при следующих условиях: появление новых симптомов со стороны дыхательных путей в течение последних четырёх недель, двусторонние затемнения на рентгенограмме ОГК, FiO2/PaO2 не более 250. Среди критериев исключения: гипертензия левого предсердия, ожидаемая длительность ИВЛ менее 48 ч., лечение экспериментальными методиками (типа окиси азота),  тяжёлые хронические болезни дыхательных путей и нервно-мышечного аппарата,  повышенное внутричерепное давление, тяжёлое ожирение, беременность. 
Пациентов рандомизировали в две группы. В группе вмешательства после первоначального манёвра для вовлечения лёгких в вентиляцию (40 секунд ИВЛ 100% кислородом  при ПДКВ в 40 см водн.ст.), ПДКВ подбирали индивидуально: начинали с 20 см водн.ст. при FiO2 1,0,  в дальнейшем ступенчато снижали FiO2 и ПДКВ по единому алгоритму. Давление плато поддерживалось не более 40 см водн.ст. При каждом отключении от вентилятора снова проводили манёвр по вовлечению. В контрольной группе придерживались общепринятой стратегии малообъёмной ИВЛ, ДО 6мл/кг, давление плато до 30 см водн ст. Манёвры вовлечения в контрольной группе не применялись. При рефрактерных гипоксемии (PaO2<60 мм рт.ст. минимум в течение часа при FiO2 1,0),  ацидозе (pH=<7,10 минимум час) или при рефрактерной баротравме (пневмоторакс сохраняется при двух дренажах с поражённой стороны, нарастание подкожной эмфиземы или пневдомедиастинум при двух дренажах) лечащие врачи могли отойти от протокола и начать спасающее лечение - окись азота,  высокочастотную  ИВЛ, экстракорпоральную мембранную оксигенацию и т.д. Основная конечная точка исследования - госпитальная летальность. Учитывались и 28 дневная летальность, летальность на ИВЛ и в реанимации, частота назначения спасающей терапии. 
В группе вмешательства оказалось 475 человек, в контрольной – 508. Средний возраст в группе вмешательства ниже: 54,5±16,5 против 56±16,5 в контрольной; женщины составляли соответственно 40,6 и 39,6%; основными причинами ОПЛ/ОРДС были сепсис (45,1% и  48,8%), аспирация содержимого желудка (17,9% и 20,9%) и длительный шок (7,4% и 4,7%). Средний ДО между группами не различался, оставаясь в заданном диапазоне 4-8 мл/кг. ПДКВ в группе вмешательства всё время было выше, хотя  редко превышало 35 см водн ст. в обеих группах. Минимум один раз манёвр вовлечения помимо такового при включении в исследование произведен у 366 пациентов группы вмешательства. У 81 пациента (22,1%) манёвр вовлечения повлёк осложнения:  у 61 (4,5%) отмечалось падение среднего АД менее 60 см рт ст, у 58 (4,2%) - снижение сатурации ниже 85%, у 24 (1,8%)  - тахи- или брадикардия, у 4 (0,3%) - другие аритмии и у 4 - новый сброс воздуха по трахеотомическому дренажу. У троих пациентов сразу после манёвра вовлечения произошла баротравма.
Больничная летальность между группами не различалась: в группе вмешательства умерли 173 человека (36,4%), в контрольной - 205 (44%), относительный риск (ОР) - 0,90 (95% доверительный интервал, ДИ, 0,77-1,05, p=0,19). Не было взаимодействия между тяжестью поражения лёгких и ответом на лечение. Баротравма произошла у 53 в группе вмешательства и у 47 - в контрольной. Зато в группе вмешательства меньше было эпизодов гипоксемии, приведших к назначению спасающей терапии, меньше смертей, связанных с такой гипоксемией. Медиана длительности ИВЛ составила 10 дней (межквартильный интервал, МКИ, 6-17) в группе вмешательства и 10 (МКИ 6-16) - в контрольной (p=0,92); медиана длительности госпитализации среди выживших соответственно 28 (МКИ 17-48) и 29 (МКИ 16-51) дней, p=0,96. 
Таким образом, при ИВЛ с высоким ПДКВ показатели газообмена были лучше, потребность в спасающей терапии меньше, однако снижения летальности показано не было.
Во второй статье сообщается о результатах группы французских учёных, которые провели исследование EXPRESS (EXPiratory PRESSure, давление на выдохе). Они испытывали две стратегии назначения ПДКВ: ПДКВ максимально высокого уровеня, до предельно допустимого давления плато, и умеренно высокое ПДКВ (исследование Express, expiratory pressure, давление на выдохе). Включали пациентов с дыхательной недостаточностью, на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), если в течение не более 48 ч. PaO2/FiO2 не превышала 300,  отмечались двусторонние инфильтраты на ретгенограмме, не было признаков гипертензии в левом предсердии (или давление заклинивания  не более 18 мм рт.ст.). Исключались пациенты моложе 18 лет, беременные женщины, больные с серповидно-клеточной анемией, с тяжёлыми заболеваниями, требующими назначения кислорода или ИВЛ, с тяжёлыми ожогами, с поражением печени, пневмотораксом, а также если ожидаемое время на ИВЛ было короче 48ч. Основная конечная точка – 28 дневная летальность, среди вторичных - госпитальная летальность к 60-му дню, дни без ИВЛ, без органной недостаточности, доля пациентов с пневмотораксом, потребовавшим дренажа. Включение проходило с 16 сентября 2002 г. по 12 декабря 2005 г. в 37 клиниках во Франции. Пациентов рандомизировали в две группы (минимального растяжения и высокого вовлечения), в обеих группах применялась низкообъёмная ИВЛ с ДО = 6 мл/кг. В группе минимального растяжения давление плато поддерживалось минимально возможным при сохранении соответствующего уровня оксигенации. ПДКВ назначали исходя из уровня суммарного ПДКВ (приложенное и внутреннее, intrinsic) в  5-9 см водн.ст. В группе высокого вовлечения ПДКВ, напротив,  устанавливали максимально высоким, чтобы только давление плато не превышало 28-30 см водн.ст. Если давление плато превышало 30 см водн.ст. при   ПДКВ = 5см, ДО снижали по 1мл до 4мл/кг, а если давление плато всё равно превышало 32 см при pH>7,15, то в группе минимального растяжения  можно было снизить ПДКВ ниже 5 см водн.ст. Если нужной оксигенации не добивались даже при 100% кислороде, ПДКВ повышали до общего ПДКВ 12 см водн. ст. в группе минимального растяжения или до давления плато 32 см водн.ст. в группе высокого вовлечения. Манёвр по вовлечению в обеих группах допускался, но не рекомендовался. ИВЛ в обеих группах проводилась в режиме поддержки по объёму. Попытки отмены ПДКВ начинались как минимум с четвёртого дня по единому протоколу: если PaO2/FiO2 не превышало 150, а FiO2 - не более 0,6; ставили FiO2=0,5, ПДКВ снижали до 5см водн.ст., через 20-30 минут определяли газы артериальной крови и если чрезкожная сатурация кислорода падала ниже 88%, или PaO2/FiO2 было ниже 200, восстанавливали старые настройки ИВЛ; а если газообмен был приемлемый, переходили на вспомогательную ИВЛ, или на ИВЛ с поддержкой по давлению,  ДО менее 10мл/кг, ПДКВ в 5см водного столба,  давление на вдохе или давление плато ниже 30 см водного столба.
После очередного промежуточного анализа исследование было остановлено преждевременно, так как ожидавшегося 10% снижения летальности в группе высокого вовлечения получить не удалось. Полные данные доступны для 382 пациентов в группе минимального растяжения и 385 - в группе высокого вовлечения вовлечения. При включении в исследование 95% пациентов вентилировали с ПДКВ ≥5 см водн.ст., у 84% PaO2/FiO2 не превышало 200. Обе группы были хорошо сбалансированы по исходным клинико-демографическим признакам: средний возраст в группе минимального растяжения - 60±15, в группе высокого вовлечения 60±16, женщин - соответственно 33% и 32%, септический шок - у 60% и 63%, среднее число декомпенсированных органов по 1,4±1; причинами поражения лёгких были соответственно пневмония у 52% и 50% больных, аспирация –у 23% и 20%, сепсис с источником в брюшной полости - у 7% и 8%. Как и планировалось, ДО удерживался на уровне 6мл/кг в обеих группах, ЧД, МВЛ, pH и PaCO2 между группами не различались.
В группе максимального вовлечения давление плато, ПДКВ, суммарное ПДКВ были на протяжении всего времени значительно выше, выше была и оксигенация, поэтому в этой группе применялись меньшие величины FiO2. В первый день общее ПДКВ в среднем составило 15,8±2,9 см водн.ст. в группе высокого вовлечения против 8,4±1,9 в группе минимального растяжения, p<0,001. Среднее давление плато составило соответственно 27,5±2,4 против 21,1±4,7 см водн.ст., p<0,001. Среднее ПДКВ в первый день составило для пациентов без ОРДС - 6,9±1,4, с ОРДС - 7,2±1,9 в группе минимального растяжения (p=0,22) и соответственно 15,0±2,8 и 14,6±3,2 в группе высокого вовлечения (p=0,35). Только 13 пациентов (3,4%) в группе минимального растяжения и 18 пациентов (4,7%) в группе высокого вовлечения успешно прошли пробу на отлучение от ПДКВ до 4 дня (p=0,37). Пневмоторакс, потребовавший дренирования, встречался  в обеих группах одинаково редко. В группе максимального вовлечения потребовалось больше инфузий для стабилизации гемодинамики, примерно на 400 мл в первые 72 ч.,  а потребность в вазопрессорах в группах не различалась. Частота неудачных экстубаций между группами достоверно не различалась (23,1% в группе минимального растяжения и 21,1% в группе высокого вовлечения, p=0,61). 28 дневная летальность в группе минимального растяжения составила 31,2% (95%ДИ 26,5-35,8%) против 27,8% (95%ДИ 23,3-32,3%) в группе высокого вовлечения; ОР - 1,12 (95%ДИ 0,90-1,40, p=0,31). Не было статистически достоверной разницы между группами по 60-дневной летальности (ОР 1,10, 95%ДИ 0,92-1,32) или по госпитальной летальности (ОР 1,10 95%ДИ 0,92-1,32). В группе высокого вовлечения по сравнению с группой минимального растяжения дней без ИВЛ было значительно больше: медиана, 7 (МКИ 0-19) против 3 (МКИ 0-17), p=0,04, равно как и дней без органной недостаточности: медиана 6 (МКИ 0-18) против 2 (МКИ 0-16), p=0,04. Среди пациентов только с ОРДС в группе высокого вовлечения дней без ИВЛ было больше (p=0,003), однако разница в летальности статистической значимости не достигала (p=0,08). В группе высокого вовлечения спасающая терапия требовалась реже: 34,6% против 18,7%, p<0,001; летальность среди получавших спасающую терапию была высокой в обеих группах (47,0% в группе минимального растяжения против 51,4% в группе высокого вовлечения, p=0,55). Стероиды, в основном по поводу септического шока, пациенты получали одинаково часто.
Таким образом методика ИВЛ с высоким ПДКВ, направленная на максимальное вовлечение лёгких в дыхание, не привела к снижению летальности, хотя дней на ИВЛ пролеченные данным методом больные провели меньше, у них меньше было дней с органной недостаточностью, лучше оксигенация, меньше потребность в спасающей терапии.
В сопутствующей редакционной доктора Luciano Gattinoni и Pietro Caironi из Миланского Университета (Италия) отмечают, что снижение летальности при повышенном ПДКВ не зафиксировано вследствие неоднородности участников исследования: максимальное ПДКВ особенно полезно больным с максимально выраженным ОРДС. ИВЛ с высоким ПДКВ представляет безопасную, и вероятно, эффективную методику лечения больным с тяжёлым ОПЛ/ОРДС, подчёркивают авторы, а стратегии с низким ПДКВ могут ухудшить исходы. Во второй редакционной статье доктора Jean-Daniel Chiche из университета Рене Декарта в Париже, и Derek C. Angus, из Питтсбургского университета (Пенсильвания, США) высоко оценивают эти исследования как важный шаг вперёд в области испытаний сложных современных протоколов лечения реанимационных больных.
Источники:
Maureen O. Meade et al. Ventilation Strategy Using Low Tidal Volumes, Recruitment Maneuvers, and High Positive End-Expiratory Pressure for Acute Lung Injury and Acute Respiratory Distress Syndrome: A Randomized Controlled Trial. JAMA. 2008;299(6):637-645. Статья-источник.
Medline абстракт.

 

Positive End-Expiratory Pressure Setting in Adults With Acute Lung Injury and Acute Respiratory Distress Syndrome: A Randomized Controlled Trial Alain Mercat et al, for the Expiratory Pressure (Express) Study Group JAMA. 2008;299(6):646-655. Статья-источник. Medline абстракт.


Medicus Amicus
medmir.com



Оценка статьи: 5
  плохо234  5 хорошо


 Новости

« Октябрь ´17 »
ПВСЧПСВ
      1
2345678
9101112131415
16171819202122
23242526272829
3031
23


Партнеры




Vox populi - vox dei

Хотите ли Вы принимать участие в коротких интернет-опросах на медицинскую тематику?

Да
Нет


Результаты предыдущих голосований

Как часто Вы посещаете наш ресурс?

 Каждый день - 40 [9%]

 2-3 раза в неделю - 57 [13%]

 Раз в неделю - 60 [13%]

 Пару раз в месяц - 49 [11%]

 Я тут впервые, но обязательно вернусь - 246 [54%]


Всего голосов: 453




Medicus Amicus - это медицинский сайт, фотосайт, психологический сайт,
сайт постоянного медицинского образования, медицинская газета и даже медицинский журнал.
Все замечания и пожелания присылайте используя форму обратной связи
Все права защищены и охраняются законом.
© 2002 - 2017 Rights Management
Автоматизированное извлечение информации сайта запрещено.
Подробности об использовании информации, представленной на сайте
в разделе "Правила использования информации"