Сайт для врачей и фармацевтов
Карта сайта Сделать стартовой Добавить в избранное
Loading
Медицинский информационный портал
Мой путь в немецкую клинику

Немецкая медицина является для многих врачей одним из эталонов качества, надежности и мастерства. Это и неудивительно - мне, как хирургу, в своей повседневной клинической деятельно..


ПСИХУШКА ЗА ПОБЕГ ИЗ ДЕТДОМА

Две недели назад в Гражданскую комиссию по правам человека поступило очередное сообщение по поводу того, что 15-летнего подростка поместили из обычного детского дома в психиатриче..


Как сдавать PLAB экзамены

лицензии на работу врачом в Великобритании. Однако ему должна предшествовать успешная (с проходным баллом 7) сдача теста по английскому языку (IELTs)...


Новые горизонты терапевтического ультразвука

Наибольшие ожидания связаны c тромболизисом. Ультразвуковое воздействие на тромбированные сосуды инициирует и усиливает деполимеризацию тромба с повышением взаимодействия тромболит..


Охота на фармацевтов и врачей

Две трети судебных юристов США, зарабатывающих на процентах от отсуженных компенсаций пострадавшим, специализируются на "медицинских" процессах - исках к производителям лекарств и..


Каким быть ногтям медицинского работника

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) обращает внимание на то, что искусственные акриловые ногти способствуют сохранению контаминации рук после использования мыла или содержа..


Клонирован мочевой пузырь

Клонирование человека - дилемма. Клонирование отдельных органов - мечта. Возможность менять старые, отработавшие, больные органы на новые будоражит умы и врачей, и пациентов. Актуа..


По фибрилляции предсердий с велосипедом фибрилляция предсердий постмиокардитический кардиосклероз экстрасистолия НК гипертрофическая кардиомиопатия гипертрофия миокарда левого желудочка лекоптин постоянная ФП тахикардитическая форма Соматический статус Рентгенография Легочные поля Холтеровское мониторирование Гиперплазия щитови амиодарон карведилол варфарин эналаприл

"По фибрилляции предсердий с велосипедом"
или лучшие подходы к диагностике и контролю частоты сердечных сокращений при постоянной фибрилляции предсердий

Н.И. Яблучанский, И.Г. Крайз, Н.А. Усань,
Харьковский национальный университет им. В.Н. Каразина,
ЦКБ 5 Управления железной дороги Украины


Цель презентации
На клиническом примере показать один из лучших среди возможных путей повышения качества жизни пациента с постоянной фибрилляцией предсердий (ФП) путем рационального сочетания действенных диагностических технологий и лучших комбинаций патогенетически обоснованных лекарственных комбинаций

Пациент с фибрилляцией предсердий на велоэргометре, симуляция?


Все-таки, велоэргометрия!


Интервьюирование

Жалобы
  • одышка при физической нагрузке (подъем на 4 этаж)
  • приступы сердцебиения без видимой причины (на фоне фибрилляции предсердий)
  • периодические головные боли в височных областях, связанные с изменением погоды (при измерении регистрируется повышение артериального давления)
Анамнез заболевания
Начало стоит запомнить
1990 г.: первый пароксизм ФП (после интенсивной физической нагрузки), лечился в районной больнице - NB:возраст 42 года!
Диагноз: постмиокардитический кардиосклероз, пароксизмальная фибрилляция предсердий, экстрасистолия, НК 1 ст.
Пароксизм купирован новокаинамидом
Постоянные назначения: амиодарон 200 мг 2 р/сут., панангин 500 мг 3 р/сут., метаболические средства
Результат: пароксизмы не повторялись до 1994 г.

Любовь к гипертрофической кардиомиопатии

1994 г.: возобновление пароксизмов ФП (связь с приемом пищи, алкоголя, стрессом), стационарное восстановление синусового ритма - амиодарон 300 мг в\в капельно, хинидин 2 Г
ЭКГ при выписке: синусовый ритм, гипертрофия миокарда (ГМ) левого желудочка (ЛЖ) с перегрузкой Рекомендации: амиодарон 200 мг 2 р/сут., аспирин, метаболическая терапия
1996 г.: Областной кардиоцентр. Диагноз: гипертрофическая кардиомиопатия, постоянная ФП, тахикардитическая (эукардитическая при выписке) форма
УЗИ сердца: умеренная дилатация полостей ЛЖ и левого предсердия (ЛП), умеренная гипертрофия задней стенки (ЗС) ЛЖ. ФИ-52%
Рекомендации: лекоптин 80 мг 3 р/сут., аспирин
1997 г. - постоянная ФП, тахикардитическая форма
1998 г. - постоянная ФП, тахикардитическая форма
1999 г. - впервые зарегистрированное повышение АД 160/100 мм рт. ст.
2002 г., ноябрь - ЦКБ 5, постоянная ФП, тахикардитическая форма, наблюдение нашей командой

Анамнез жизни (семейный скудный)
В детстве частые ангины (2-3 раза в год), тонзилэктомия в 1968 г., острый пиелонефрит, 1968 г.; аппендэктомия, 1970 г.
Операция (1981 г.) по поводу выпадения межпозвоночных дисков, имплантировано 2 диска L4- L5 (инвалид III группы)
Курил до 33 лет до 1 пачки в день
Мать страдала артериальной гипертензией с 52 лет, умерла в 64 г. (инсульт?), отец - внезапная смерть в 67 лет (разрыв аневризмы ?), братьев, сестер не имеет

Соматический статус
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, активен, кожные покровы физиологической окраски, над легкими легочный звук, жесткое дыхание, границы сердца расширены: влево +3см, вправо +1см, деятельность аритмична, тахисистолия, тоны приглушены , систолический шум на верхушке и в точке Боткина - Эрба, акцент тона II над аортой, ЧСС 116 уд/мин, пульс 98, дефицит пульса - 18, АД 130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, увеличен за счет жировой клетчатки, печень у реберной дуги, безболезненна, физиологические отправления без особенностей, Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон, периферические отеки отсутствуют, болезненность паравертебральных точек в поясничном отделе позвоночника.

Рентгенография органов грудной клетки с контрастированием пищевода
Легочные поля - очаговых и инфильтративных изменений не выявлено, начальные проявления венозной гипертензии, корни структурны, синусы свободны
Сердце увеличено за счет левых отделов (ЛЖ), контрастированный пищевод прямолинеен

Холтеровское мониторирование ЭКГ
1998 год
18 часов наблюдения: тахикардитическая форма ФП с максимальной ЧСС 155 в мин., желудочковая экстрасистолия (22 экстрасистолы за время исследования) 2002 год, ЦКБ 5
22 часа наблюдения: тахикардитическая форма ФП с максимальной ЧСС 117 в мин., желудочковая экстрасистолия (1322 экстрасистолы за время исследования)

Эхокардиометрия


Обозначения: КДД - конечнодиастолический диаметр ЛЖ , КСД - конечносистолический диаметр ЛЖ, ТЗС - толщина задней стенки ЛЖ, ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки, ДМК - расхождение створок митральногоклапана, АО - расхождение створок аортального клапана, ЛП - диаметр левого предсердия, ПЖ - диаметр правого желудочка, ФИ - фракция изгнания ЛЖ


Другие ультразвуковые данные
Гиперплазия щитовидной железы
левая доля 5,5х1,9х1,7см
правая доля 5,2х1,6х2,2 см
перешеек 1,0 см

Конкремент в желчном пузыре длиной 2,1 см, признаки хронического холецистита

Диффузные изменения паренхимы печени, поджелудочной железы

Мелкие конкременты, гидрокаликоз левой почки

Велоэргометрия до начала терапии


0 Вт, 140\80 мм.рт.ст., ЧСС 118 уд\мин



25 Вт, 150\100 мм.рт.ст. ЧСС 148 уд\мин


Заключение
Макс. нагрузка 25 Вт, АД макс. 150/100 мм.рт.ст., макс. ЧСС 160 уд\мин. Проба положительная, прекращена в связи с выявлением субэндокардиальной ишемии в области боковой стенки левого желудочка. Толерантность к физической нагрузке снижена. Группа физического состояния - IV (не работоспособная) по уровню пороговой нагрузки.


Лабораторные данные
Много лишнего, но есть стоящие
Кровь: Эритроциты 4.6 Е12 1/л, гемоглобин 142 мг/л, цветной показатель 0.95, лейкоциты 5.5 Е9 1/л, индекс сдвига лейкоцитов крови 3.2, СОЭ - 3 мм/час, калий 3.85 ммоль/л, натрий 144 ммоль/л
Моча: уд вес 1015, рН 7.0, белка, сахара, нет; лейкоциты 0-1 в поле зрения, оксалаты - немного.

Гормоны щитовидной железы

Т3 - 2,2 нмоль\л (1,2-3,0 нмоль\л), Т4 - 68 нмоль\л (51- 154 нмоль\л)

Узкие специалисты
Хирург: поясничный остехондроз L4 и L5, L5-S с радикулярным синдромом справа
Эндокринолог: гиперплазия щитовидной железы 1 степени (вспомним: по лабораторным данным функция железы не нарушена)

Основные клинические синдромы
(как кусочки смальты)
Постмиокардитический (воспалительный) и атеросклеротический кардиосклероз
Безболевая ишемия миокарда напряжения? - безболевая форма ИБС
Фибрилляция предсердий
Артериальная гипертензия
Сердечная недостаточность
Калькулез желчного пузыря (оставим без рассмотрения)
Поясничный остехондроз L4 и L5, L5-S с радикулярным синдромом справа

Классификация фибрилляции предсердий
(Рекомендации рабочей группы по нарушениям сердечного ритма
Украинского научного общества кардиологов, 2002 г.)

Форма Признаки Частотные формы
Пароксизмальная Самостоятельное восстановление ритма первые 48 часов Брадисистолическая (<60)
Нормосистолическая
Тахисистолическая (>90)
Персистирующая Восстановление ритма требует вмешательств Брадисистолическая (<60)
Нормосистолическая
Тахисистолическая (>90)
Постоянная Синусовый ритм восстановить невозможно или нецелесообразно Брадисистолическая (<60)
Нормосистолическая
Тахисистолическая (>90)

Оценка степени артериальной гипертензии
(IV национальный конгресс кардиологов Украины,
сентябрь 2000 г., Классификация ВОЗ/МОГ, 1999 год)

Категории САД,
мм.рт.ст
ДАД,
мм.рт.ст
Оптимальное менее 120 менее 80
Нормальное менее 130 менее 85
Высокое нормальное 130-139 менее 85-89
1степень (мягкая) 140 - 159 90 - 99
2 степень (умеренная) 160 -179 100 - 109
3 степень (тяжелая) более 180 более 109

Классификация артериальной гипертензии по поражению органов-мишеней
(IV национальный конгресс кардиологов Украины, сентябрь 2000 г.),
Приказ МЗ Украины N247 от 01.08.98

Стадия 1 Нет объективных признаков поражения органов-мишеней
Стадия 2 Есть объективные признаки поражения
органов-мишеней без симптомов с их стороны или нарушения функций
Стадия 3 Есть объективные признаки поражения органов-мишеней
с симптомами с их стороны или нарушением функций

NYHA (1964) классификация СН
(IV национальный конгресс кардиологов Украины, сентябрь 2000 г.)

Функциональные классы

I нет ограничений физической активности
II легкие ограничения физической активности
III значительное ограничение физической активности
IV неспособность выполнять любую физическую нагрузку без появления одышки

Клинические стадии СН
(IV национальный конгресс кардиологов Украины, сентябрь 2000 г.)
отвечают классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко

I начальная (скрытая), проявляется при физической нагрузке
II выраженная, определяется не только при физической нагрузке,
но и в покое, однако без выраженных нарушений состояния других органов
       А начальная с умеренными нарушениями гемодинамики
       В конечная с глубокими нарушениями гемодинамики
III конечная, с тяжелыми нарушениями кровообращения и его последствиями в
виде грубых нарушений состояния других органов и систем

Диагноз или балансирование вероятностями
Основное заболевание: ИБС, кардиосклероз (можно спорить атеро-? и/или постмиокардитический), постоянная ФП, тахисистолическая форма, умеренная артериальная гипертензия, СН II ФК
Сопутствующие состояния:
Гиперплазия (?) щитовидной железы 1 степени с сохраненной функцией,
Камень желчного пузыря (алькулезный холецистит?),
Мочекаменная болезнь, гидрокаликоз левой почки
Поясничный остехондроз L4 и L5, L5-S с радикулярным синдромом справа

Будем лечить
Режим, контролируемая физическая активность, диета с ограничениями соли, животных жиров, углеводов, водный режим
Лекарственная терапия
  • амиодарон 200 - 600 мг по схеме
  • карведилол 3,125 - 6,25 мг 1 раз в сутки
  • варфарин по схеме (от уровня ПТИ)
  • эналаприл 5 мг
Уточнения в отношении
  • статинов
  • задачки с камнем в желчном пузыре (а может из урсо- хенодезоксихолиевых кислот что-то)
Велоэргометрия
14 дней терапии


0 Вт, 130\80 мм.рт. ст. ЧСС 85 уд/мин



25 Вт, 140\80 мм.рт. ст. ЧСС 101 уд/мин



50 Вт, 150\90 мм.рт. ст. ЧСС 144 уд/мин



75 Вт, 160\90 мм.рт. ст. ЧСС 153 уд\мин


Велоэргометрия
Вчера - 25 вт, сегодня - 75 вт!


Узелки
Если стереотип сломать, и пациента с ФП на велосипед посадить, очень много нового узнать о ФП узнать можно будет, и пациенту помочь, соответственно, тоже.
Оказывается, пациенты с ФП показывают частотноадаптивные реакции, и эти реакции могут быть как физиологичными, так и весьма далекими от них, первые хороши и вторые плохи.
Если проблемы с коронарным кровообращением при ФП, которые могут быть в числе ее причин, велоэргометрия - метод, который в самый раз.
Конроль ЧСС при ФП - это не только чтобы нормальными были базальная и динамическая ЧСС, но и ее частотноадаптивные реакции тоже.
Правильно подобранные и контролируемые лекарства и их комбинации залог успеха.
Велоэргометрия - один из лучших методов контроля качества терапии ФП.


 Новости

« Сентябрь ´20 »
ПВСЧПСВ
 123456
78910111213
14151617181920
21222324252627
282930
20


Партнеры




Vox populi - vox dei

Хотите ли Вы принимать участие в коротких интернет-опросах на медицинскую тематику?

Да
Нет


Результаты предыдущих голосований

Всегда ли вы находите ответы на ваши вопросы в Medicus Amicus?

 Да - 184 [75%]

 Нет - 60 [24%]


Всего голосов: 245


Новости по автомобилям автоновости все о последних моделях авто Новости.


Medicus Amicus - это медицинский сайт, фотосайт, психологический сайт,
сайт постоянного медицинского образования, медицинская газета и даже медицинский журнал.
Все замечания и пожелания присылайте используя форму обратной связи
Все права защищены и охраняются законом.
© 2002 - 2020 Rights Management
Автоматизированное извлечение информации сайта запрещено.
Подробности об использовании информации, представленной на сайте
в разделе "Правила использования информации"