Лечение диабета стволовыми клетками
Стволовые клетки могут восстановить практически любые ткани и органы, пострадавшие от болезни или травмы. Сейчас благодаря мезенхимальным стволовым клеткам проводят успешное лечени..
| Грипп: лечение и профилактика зимой
С наступлением холодного времени года увеличивается риск заражения ОРВИ. Грипп, лечение которого должно быть направлено на устранение причины заболевания, часто вызывает тяжелые ос..
| Успешное лечение остеохондроза – совместная работа врача и пациента
Среди различных патологий позвоночника остеохондроз занимает одно из первых мест. При данном заболевании нарушается структура и функциональность позвонков, а также межпозвоночных д..
| Новое направление в лечении глиобластомы мозга
Глиома мозга развивается из нейроэктодермальных клеток. Заболевание имеет четыре степени злокачественности. Относительно доброкачественные опухоли называются астроцитомами. Самый о..
| Новый способ борьбы со старением создаст рынок препаратов объемом $20 млрд
Новый тип препаратов против связанных со старением болезней, которые сейчас разрабатывают четыре крупных биотехнологических компании, может вытеснить менее эффективные аналоги..
| Биологи создали из клеток человека искусственные тромбоциты, которые не отторгает организм
Биологи из Университета Киото создали из клеток крови пациента искусственные тромбоциты, которые не вызывают отторжения у организма. Открытие поможет лечить бол..
| Медики представили метод, который может навсегда усыпить раковые клетки
Мельбурнские ученые открыли новый тип противоракового препарата, который может поместить раковые клетки в постоянный сон. Причем этот метод не грозит вредными п..
|
| Невропатическая боль при сахарном диабете: причины, диагностика и обзор международных рекомендаций и алгоритмов лечения
Невропатическая боль при сахарном диабете: причины, диагностика и обзор международных рекомендаций и алгоритмов лечения
Невропатическая боль при сахарном диабете: причины, диагностика и обзор международных рекомендаций и алгоритмов лечения
И.В.Гурьева1,2, О.С.Давыдов3 1ФГБУ Федеральное бюро медико-социальной экспертизы, Москва; 2ГБОУ ДПО Российская медицинская академия
Диабетическая невропатия (ДН) – одно из наиболее частых осложнений сахарного диабета (СД). Согласно одному из определений диабетическая невропатия – это комплекс клинических и субклинических синдромов, каждый из которых характеризуется диффузным или очаговым поражением периферических и/или вегетативных нервных волокон в результате СД [1]. Частота встречаемости ДН составляет около 30%, и порядка 50% пациентов с СД типа 1 и 2 имеют риск получить данное осложнение по мере прогрессирования заболевания [2].
Выделяют разные клинические варианты ДН: острый и хронический, симметричный и ассиметричный, болевой и асимптомный (или хроническая безболевая невропатия, которая представляет большую угрозу развития безболевых поражений стоп: хронических язв, остеоартропатии и нетравматических ампутаций) [3].
На сегодняшний день наиболее общепринятой является классификация ДН, созданная экспертами Американской ассоциации диабета и представляющая собой модифицированную классификацию, опубликованную P.Thomas в 1997 г. [3]. Данная классификация представлена в табл. 1.
Как видно из таблицы, существует разнообразие клинических вариантов ДН. Однако в практике наиболее часто, в 80% случаев, встречаются две основные формы ДН, которые чаще других приводят к развитию болевого синдрома: хроническая дистальная симметричная сенсорная и сенсомоторная полиневропатии [4]. Эти две формы как раз и определяют комплекс медико-экономических проблем, связанных с СД, и в конечном счете приводят к высокой нагрузке на систему здравоохранения [5]. Что касается других, более редких болевых форм невропатий, к ним относятся: острая болевая полиневропатия Элленберга, острая болевая невропатия тонких волокон, связанная с нормализацией углеводного обмена, диабетическая амиотрофия, торакоабдоминальная невропатия, туннельные мононевропатии рук и др. [6].
На сегодняшний день вполне очевидно, что боль, обусловленная поражением нервов при СД, носит невропатический характер и является ведущим синдромом, который наиболее значимо нарушает качество жизни больного, влияет на сон и зачастую сопровождается сопутствующими депрессией и тревогой [7–9].
Невропатическая боль (НБ) согласно новому определению, недавно предложенному специальной группой по изучению НБ при Международной ассоциации по изучению боли, – это боль, вызванная повреждением или заболеванием соматосенсорной нервной системы [10]. Ведущие эксперты в области диабета, базируясь на данном новом определении, дали свое определение для конкретного вида НБ применительно к данному диагнозу. По их определению, периферическая НБ при СД – это боль, возникающая вследствие имеющихся при этом заболевании нарушений в периферической соматосенсорной нервной системе [11].
Распространенность НБ среди больных СД, казалось бы, не очень высока и, согласно последним публикациям, колеблется в интервале 10–20%, в зависимости от методов, использованных авторами в исследовании. В то же время, по данным Российского эпидемиологического исследования распространенности НБ, болевая ДН – вторая по частоте встречаемости причина НБ на приеме у невролога [12]. А, учитывая данные исследования, которое показало, что до 12% больных с болевой формой ДН никогда не жаловались на боль лечащему врачу, распространенность НБ при ДН, вероятно, недооценивается [13].
Основными факторами риска возникновения боли при ДН являются длительность заболевания, степень гликемического контроля и вариабельность гликемии, уровень липидов, которые расцениваются как независимые факторы риска [14, 15].
Патофизиологические механизмы возникновения НБ при ДН включают сложные многоуровневые изменения, при этом в процесс вовлекаются не только периферические, но и центральные ноцицептивные и антиноцицептивные механизмы, и участие центральных механизмов нередко недооценивается. Наиболее значимыми для развития НБ при СД механизмами являются периферическая и центральная сенситизация, прямая стимуляция чувствительных нейронов и спонтанная эктопическая активность поврежденных нервов. Эти механизмы достаточно подробно описаны в последних российских публикациях, посвященных проблемам НБ [6, 16, 17].
Диагностика НБ при ДН
В практике диагноз болевой формы ДН устанавливается на основании клинических данных, опирающихся на описание боли самим пациентом. Типичная болевая диабетическая сенсомоторная полиневропатия (ДПН) клинически характеризуется симметричным расположением, затрагивает дистальные отделы конечностей, усиление боли отмечается чаще всего ночью. Важную роль в диагностике играет неврологическое обследование, позволяющее оценить двигательную и вегетативную системы. Можно выявить характерное для ДПН снижение сухожильных рефлексов, силы мышц, наличие их атрофии, а также сухость и изменение окраски кожи [6].
При проведении обследования на предмет выявления сенсорных расстройств необходимо четкое понимание возможных типов негативных (например, потери чувствительности) и позитивных (например, парестезии) симптомов и признаков. НБ при СД может быть спонтанной (независимые от раздражителя или спонтанные боли) или вызванной (зависимые от раздражителя или вызываемые раздражителем боли). Спонтанная боль часто описывается как постоянное ощущение жжения, однако может также выражаться периодическими стреляющими, кинжальными или болями по типу прохождения электрического тока, дизестезиями и парестезиями. Боли, вызываемые раздражителем, провоцируются механическими, термическими или химическими раздражителями. Гипералгезия – это повышенная болевая реакция на раздражитель, обычно вызывающий боль, тогда как аллодиния – болевое ощущение, вызываемое раздражителем, который обычно не вызывает боли, и, таким образом, свидетельствующее об изменении качества ощущения. Наиболее легко проверяемая механическая аллодиния дополнительно подразделяется на динамическую (вызываемую кисточкой) или статическую (вызываемую давлением) [16].
Принято считать, что НБ характеризуется большей интенсивностью по сравнению с другими типами боли. Для оценки интенсивности боли могут быть использованы визуальная аналоговая шкала (ВАШ) или 11-балльная шкала Ликерта.
За последние несколько лет были разработаны и внедрены в широкую клиническую практику шкалы для диагностики НБ [18]. В России наибольшую популярность приобрели опросники DN4 и PainDETECT (от англ. – «оценка боли»), имеющие русскоязычные валидированные версии [19]. Диагностический опросник НБ (DN4) правильно идентифицирует НБ у 86% пациентов и предназначен для заполнения врачом при участии пациента. Он состоит из 10 пунктов, направленных на выявление аллодинии, позитивных и негативных сенсорных симптомов. Опросник PainDETECТ может заполняться самим пациентом при дальнейшем подсчете баллов врачом. Его чувствительность равна 83%. Использование опросников не подменяет детального клинического осмотра пациента, их предлагается использовать только в качестве удобного вспомогательного средства для диагностики НБ [16].
Говоря об использовании шкал, следует также упомянуть, что при наличии временных возможностей у врача полезным представляется использование опросников для диагностики сопутствующих боли депрессии и тревоги (например, шкалы Бэка и Спилбергера), а также шкал оценки качества жизни, разработанных специально для пациентов с ДПН, – NEURO-QL и Норфолкской шкалы качества жизни [11].
Из нейрофизиологических методов, предоставляющих дополнительные диагностические возможности, целесообразно использовать электронейромиографию. Другие методы, такие как количественное сенсорное тестирование, вызванные соматосенсорные потенциалы, микронейрография и биопсия нерва, при всей их полезности для диагностического процесса характеризуются большой трудоемкостью и, главное, меньшей доступностью для рутинной клинической практики [16].
1. Дедов И.И. и др. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 5-е изд. Прил. к журн. Сахарный диабет. 2011; 3: 40–2.
2. Maser RE, Steenkiste AR, Dorman JS et al. Epidemiological correlates of diabetic neuropathy. Report from Pittsburgh Epidemiology of Diabetes Complications Study. Diabetes 1989; 38: 1456–61.
3. Boulton AJ, Vinik AI, Arezzo JC et al. American Diabetes Association. Diabetic neuropathies: a statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care 2005; 28 (4): 956–62.
4. Galer BS, Gianas A, Jensen MP. Painful diabetic polyneuropathy: epidemiology, pain description, and quality of life. Diabetes Res Clin Pract 2000; 47: 123–8.
5. Callaghan ВС, Cheng НТ, Stables СL et al. Diabetic neuropathy: clinical manifestations and current treatments Lancet Neurology 2012; 11: 521–34.
6. Cтроков И.А. Диабетическая невропатия. В кн.: Аметов А.С. Сахарный диабет 2 типа. Проблемы и решения. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011; с. 506–30.
7. Dworkin RH. An overview of neuropathic pain: syndromes, symptoms, signs, and several mechanisms. Clin J Pain 2002; 18: 343–9.
8. Kapur D. Neuropathic pain and diabetes. Diabetes Metab Res Rev 2003; 19: S9–15.
9. Breivik H, Collett B, Ventafridda V et al. Survey of Chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain 2006; 10 (4): 287–333.
10. Treede RD, Jensen TS, Campbell JN et al. Neuropathic pain: redefinition and a grading system for clinical and research purposes. Neurology 2008; 70: 1630–5.
11. Tesfaye S, Boulton AJM, Dyck PJ et al. Diabetic Neuropathies: Update on Definitions, Diagnostic Criteria, Estimation of Severity and Treatments Diabetes care 2010; 33 (10): 2285–93.
12. Яхно Н.Н., Кукушкин М.Л., Давыдов О.С. и др. Результаты Российского эпидемиологического исследования распространенности нейропатической боли, ее причин и характеристик в популяции амбулаторных больных, обратившихся к врачу-неврологу. Боль. 2008; 3 (20): 24–32.
13. Daousi C, MacFarlane IA, Woodward A et al. Chronic painful peripheral neuropathy in an urban community: a controlled comparison of people with and without diabetes. Diabet Med 2004; 21: 976–82.
14. Van Acker K, Bouhassira D, De Bacquer D et al. Prevalence and impact on quality of life of peripheral neuropathy with or without neuropathic pain in type 1 and type 2 diabetic patients attending hospital outpatients clinics. Diabetes Metab 2009; 35: 206–13.
15. Barrett AM, Lucero MA, Le T et al. Epidemiology, public health burden, and treatment of diabetic peripheral neuropathic pain: a review. Pain Med 2007; 8 (Suppl. 2): S50–62.
16. Данилов А.Б., Давыдов О.С. Нейропатическая боль. М.: Боргес, 2007.
17. Кукушкин М.Л., Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. Физиология и патофизиология боли. В кн.: Боль (практическое руководство для врачей). Под ред. Н.Н.Яхно, М.Л.Кукушкина, М.: РАМН, 2011; с. 12–56.
18. Bennett MI, Attal N, Backonja MM et al. Using screening tools to identify neuropathic pain. Pain 2007; 127: 199–203.
19. Данилов А.Б., Давыдов О.С. Диагностические шкалы для оценки нейропатической боли. Боль. 2007; 3 (16): 11–4.
20. Ziegler D, Hanefeld M, Ruhnau KJ et al. Treatment of symptomatic diabetic peripheral neuropathy with the anti-oxidant alpha-lipoic acid. A 3-week multicentre randomized controlled trial (ALADIN Study). Diabetologia 1995; 38 (12): 1425–33.
21. Ruhnau KJ, Meissner HP, Finn JR et al. Effects of 3-week oral treatment with the antioxidant thioctic acid (alpha-lipoic acid) in symptomatic diabetic polyneuropathy. Diabet Med 1999; 16 (12): 1040–3.
22. Ziegler D, Nowak H, Kempler P et al. Treatment of symptomatic diabetic polyneuropathy with the antioxidant alpha-lipoic acid: a meta-analysis. Diabet Med 2004; 21 (2): 114–21.
23. Ziegler D, Ametov A, Barinov A et al. Oral treatment with alphalipoic acid improves symptomatic diabetic polyneuropathy: the SYDNEY 2 trial. Diabetes Care 2006; 29: 2365–70.
24. Attal N, Cruccu G, Baron R et al. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision. Eur J Neurol 2010; 17: 1113–23.
25. Bril V, England J, Franklin GM et al. Evidence-based guideline: Treatment of painful diabetic neuropathy. Report of the American Academy of Neurology, the American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. Neurology 2011; 76: 1758–65.
26. Spallone V. Management of Painful Diabetic Neuropathy: Guideline Guidance or Jungle? Curr Diab Rep 2012; 12: 403–13.
27. Методические рекомендации по диагностике и лечению нейропатической боли. Под ред. акад. РАМН Н.Н.Яхно, М.: РАМН, 2008.
28. http://www.vidal.ru/poisk_preparatov/act_59.htm
29. http://www.vidal.ru/poisk_preparatov/cymbalta~22246.htm
30. Lesser H, Sharma U, LaMoreaux L et al. Pregabalin relieves symptoms of painful diabetic neuropathy randomized control trial. Neurology 2004; 63 (11): 2104–10.
31. Ritcher RW, Portenoy R, Sharma U et al. Relief of painful diabetic neuropathy with pregabalin: a randomized, placebo-controlled trial. Pain 2005; 6 (4): 235–60.
32. Rosenstock J, Truchman M, LaMoreaux. Pregabalin for the treatment of painful diabetic peripheral neuropathy. A double-blind placebo-controlled trial. Pain 2004; 110: 628–38.
33. D’Urso De Cruz E et al. Long term treatment of DPN and PHN with pregabalin in treatment-resistant patients poster presented at ADA 2005.
34. http://www.vidal.ru/poisk_preparatov/lyrica.htm
35. http://www.vidal.ru/poisk_preparatov/act_450.htm
36. http://www.vidal.ru/poisk_preparatov/act_171.htm
37. http://www.vidal.ru/poisk_preparatov/act_1068.htm
38. http://www.vidal.ru/poisk_preparatov/versatis.htm
39. Baron R, Mayoral V, Leijon G et al. Efficacy and safety of combination therapy with 5% lidocaine medicated plaster and pregabalin in post-herpetic neuralgia and diabetic polyneuropathy. Curr Med Res Opin 2009; 25 (7): 1677–87.
40. Jensen TS, Backonja MM, Hernandez Jimenez S et al. New perspectives on the management of diabetic peripheral neuropathic pain. Diab Vasc Dis Res 2006; 3: 108–19.
41. Dworkin RH, O’Connor AB, Audette J et al. Recommendations for the pharmacological management of neuropathic pain: an overview and literature update. Mayo Clin Proc 2010; 85 (Suppl. 3): S3–14.
con-med.ru
|
|
| Статья еще не оценена. Будьте первым! |
|
Новости 
