| Сахарный диабет и синдром обструктивного апноэ во сне
Сахарный диабет и синдром обструктивного апноэ во сне
Сахарный диабет и синдром обструктивного апноэ во сне
Сахарный диабет типа 2 (СД 2) и синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) – распространенные заболевания, которые часто сопутствуют друг другу. Одним из возможных объяснений является наличие общих факторов риска (ФР), в особенности ожирения. Однако нельзя исключить и более сложных взаимосвязей. Теоретически может существовать некое метаболическое расстройство, лежащее в основе каждого из этих заболеваний. Кроме того, нарушение обмена и функции симпатической нервной системы (СНС) при одном заболевании может влиять на развитие и прогрессирование другого. Поскольку основной причиной смертности при СД и СОАС являются сердечно-сосудистые осложнения, два заболевания могут синергически дополнять друг друга, ускоряя гибель больного. Следовательно, для эффективного лечения необходимо помнить о симптоматике СОАС у больных СД.
Эпидемиология
Под расстройствами дыхания во сне (РДВС) понимают разные формы нарушения дыхания, происходящего исключительно во сне и ведущего к появлению той или иной клинической симптоматики. СОАС является наиболее часто встречающимся из многочисленной группы заболеваний, для которых характерны РДВС. В общей популяции РДВС встречаются у 9% женщин и 24% мужчин среднего возраста. Однако только 2–4% жалуются на избыточную дневную сонливость и, таким образом, соответствуют строгим диагностическим критериями СОАС. У пожилых людей распространенность РДВС достигает 60%, но в то же время избыточная дневная сонливость и, следовательно, СОАС встречаются в тех же популяциях лишь у 27%.
Почему у такой значительной доли пациентов с РДВС отсутствуют признаки нарушения сна, остается неясным. Подобно больным с разными субклиническими эндокринопатиями пациенты, страдающие от РДВС, «ускользают» от необходимых профилактических мер. Однако даже при наличии явной клиники диагностика часто запаздывает. В одном исследовании было показано, что до 93% женщин и 82% мужчин, больных с СОАС, не имеют этого диагноза. В России этот показатель неизвестен, однако, учитывая крайне низкое количество специализированных центров по диагностике расстройств сна и тотальный дефицит сомнологов, трудно рассчитывать на широкий охват больных необходимыми процедурами.
Клиническое значение
Внимание к СОАС важно для клинической практики по многим причинам. Негативные последствия СОАС включают ухудшение качества жизни и увеличение риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Ведущей причиной низкого качества жизни является избыточная дневная сонливость, возникающая в результате разрушения нормальной нейрофизиологической архитектуры и дефицита глубокого сна, а также потери нормальной полуторачасовой циклической организации сна. Сонливость ведет не только к падению производительности труда, но и повышает риск дорожно-транспортных происшествий.
Существуют определенные трудности в определении того вклада, который СОАС вносит в состояние пациента, поскольку лишь в редких случаях этот синдром встречается изолированно от других заболеваний. Все больше данных говорят о связи между РДВС и острыми осложнениями ССЗ, даже после коррекции по всем прочим факторам. Наиболее полноценные доказательства получены в крупных проспективных исследованиях, которые указывают на связь между РДВС и развитием гипертонии независимо от возраста, пола и степени ожирения.
В кросс-секционных исследованиях и исследованиях типа «случай–контроль» у больных с РДВС отмечен повышенный риск ишемической болезни сердца, цереброваскулярной патологии и кардиомиопатии. По мере увеличения количества РДВС растет число эпизодов бради- и тахиаритмии, а при тяжелой гипоксемии может развиться желудочковая тахикардия. У больных, которые страдали от ССЗ еще до возникновения у них РДВС, риск оказывается еще выше. РДВС также связаны с умеренным повышением давления в легочной артерии. Однако, вопреки некоторым описанным клиническим случаям, маловероятно, что РДВА может привести к тяжелой легочной гипертензии и развитию cor pulmonale, если только у конкретного больного нет сопутствующих заболеваний легких или синдрома гиповентиляции при ожирении.
Патофизиология
РДВС при СОАС обычно представлены множественными повторяющимися обструкциями верхних дыхательных путей (ВДП) во время сна.
В анатомически узких участках носоглотки и ротоглотки сопротивление току воздуха выше, чем в других отделах дыхательных путей (рис. 1).
Во время сна на фоне расслабления мышц и воздействия силы тяжести просвет ВДП уменьшается, порой вплоть до полного закрытия. По мере уменьшения площади сечения просвета ВДП усиливается скорость потока воздуха. Этот поток заставляет вибрировать структуры мягкого неба, получающийся звук резонирует в пазухах черепа и воспринимается окружающими как храп (рис. 2). Громкость этого храпа может достигать 80 и более дБ, что соответствует громкости работающего отбойного молотка.
Если поток воздуха прекращается вовсе, то больной на некоторое время затихает, и в этот момент начинается реакция организма на удушье (рис. 3).
За счет активации центральной нервной системы (ЦНС) тонус мышц возрастает, и просвет ВДП снова открывается. Больной с шумом, порой – всхлипыванием и свистом, втягивает воздух и некоторое время дышит нормально. Активация ЦНС нередко приводит к пробуждению или переходу к более поверхностному сну. Поскольку глубокий сон необходим для нормального функционирования мозга, рано или поздно эпизод повторится. Апноэ и гипопноэ приводят к падению насыщения крови кислородом. В легких случаях десатурации не превышают 4–5% и редко приводят к падению ниже 90%. Однако очень часто в течение ночи сатурация множество раз падает до 65–70%, и не всегда период нормального дыхания позволяет компенсировать этот дефицит (рис. 4).
Острый физиологический ответ на РДВС включает повышение системного и легочного давления, дизритмию пульса, снижение мозгового кровотока, повышение постнагрузки на левый желудочек и снижение сердечного выброса. Причинами тому служат гипоксемия и гиперкапния, повторяющиеся пробуждения, повышение уровня катехоламинов, увеличение активности СНС и, наконец, колебания внутригрудного давления.
Риск РДВС повышается на фоне любого заболевания, снижающего диаметр ВДП. Ведущей причиной является ожирение, при котором избыточная жировая клетчатка откладывается в парафарингеальных пространствах и мышцах гортаноглотки. Также существенный вклад вносят анатомические аномалии лицевого скелета, в частности врожденная микрогнатия или травмы, ведущие к искривлению носовой перегородки. Наконец, прием перед сном алкоголя или седативных препаратов с миорелаксирующим эффектом ведет к заторможенности ЦНС и промедлению пробуждения, что провоцирует более длительные эпизоды обструкции.
1. Вейн А.М. и др. Синдром апноэ во сне и другие расстройства дыхания, связанные со сном: клиника, диагностика, лечение. М.: Эйдос Медиа, 2002.
2. Маслова О.В., Сунцов Ю.И. Эпидемиология сахарного диабета и микрососудистых осложнений. Сахарный диабет. 2011; 3: 6–11.
3. International Diabetes Federation, Diabetes Atlas, 5th ed. International Diabetes Federation, 2011.
3. Oleinikov VE, Sergatskaia NV. Carbohydrate metabolic disturbances and obstructive sleep apnea syndrome. Ter Arkh 2012; 84 (10): 113–8.
4. Oleinikov VE, Sergatskaya NV. CPAP therapy for obstructive sleep apnea syndrome in patients with carbohydrate metabolic disturbances and type 2 diabetes mellitus. Ter Arkh 2012; 84 (11): 94–8.
5. Clinical Guidelines for the Use of Unattended Portable Monitors in the Diagnosis of Obstructive Sleep Apnea in Adult Patients. Clinical Guidelines for the Use of Unattended Portable Monitors in the Diagnosis of Obstructive Sleep Apnea in Adult Patients, 2007; 1–11.
6. Pamidi S, Tasali E. Obstructive sleep apnea and type 2 diabetes: is there a link? Front Neurology, 2012; 3: 1–13. Doi:10.3389/fneur.2012.00126/abstract
7. Attal P, Chanson P. Endocrine aspects of obstructive sleep apnea. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95 (2): 483–95. Doi:10.1210/jc.2009–12
8. Redline S, Quan SF. Sleep apnea: a common mechanism for the deadly triad-cardiovascular disease, diabetes, and cancer? Am J Respir Crit Care Med 2012; 186 (2): 123–4. Doi:10.1164/rccm.201204-0657ED
9. Nock NL, Li L, Larkin EK et al. Empirical evidence for «syndrome Z»: a hierarchical 5-factor model of the metabolic syndrome incorporating sleep disturbance measures. Sleep 2009; 32 (5): 615–22.
con-med.ru
|
|
| Статья еще не оценена. Будьте первым! |
|
Новости 
