Сайт для врачей и фармацевтов
Карта сайта Сделать стартовой Добавить в избранное
Loading
Медицинский информационный портал
ЛогинПарольЗапомнить
Циркадианные ритмы

Циркадианный ритм — это эндогенный биологический ритм с периодом около 24 часов. Самый простой пример — это наш цикл «сон — бодрствование»...


Скорость оседания форменных элементов крови

В клинической практике широко используются тесты на оседание форменных элементов крови (СОЭ). Как пишет Р. Тейлор, именно «простота, дешевиз-на этих методов, а также всеобщее убеж..


Минздрав составил проект профессионального стандарта для младшего медицинского персонала

словам заместителя директора Департамента медицинского образования и кадровой политики в здравоохранении Минздрава Нины Ковязиной, в скором времени все..


Диагностируя рак предстательной железы

C. Jeldres с соавт. из Гамбурга(Германия) на примере 3900 пациентов изучили значение в выявлении рака предстательной железы данных пальцевого ректального исследования в системе дру..


Какой должна быть величина повышенного давления к концу выдоха при лечении респираторного дистресс-синдрома?

посвященных данной проблеме. Их результаты были опубликованы в Journal of American Medical Association за 3 марта 2010 г.Методы и ход исследования.Авторы провели поиск в компьютерн..


11 медицинских технологий, которыми мы будем пользоваться в будущем

Технологии меняют окружающий нас мир, более того - они делают это быстро. Но если говорить о медицине, то можно утверждать следующее. Технологии не решат проблемы, которые стоят во..


Разработан новый метод неинвазивного скрининга рака простаты

Скрининг остается необходимой мерой для предотвращения случаев смерти от рака простаты, однако сегодня возрастает потребность в более безопасных, дешевых и эффективных методах диаг..


Какой должна быть величина повышенного давления к концу выдоха при лечении респираторного дистресс-синдрома? Какой должна быть величина повышенного давления к концу выдоха при лечении респираторного дистресс-синдрома?

Какой должна быть величина повышенного давления к концу выдоха при лечении респираторного дистресс-синдрома?

Основой лечения острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) со времени первого его описания в конце 1960-х гг. была и остаётся ИВЛ с повышенным давлением к концу выдоха (ПДКВ). И если с выбором дыхательного объёма ИВЛ вопрос решён, -низкообъёмная вентиляция стала стандартом терапии по всему миру, то оптимальный уровень ПДКВ остается неизвестным. Международный коллектив ученых во главе с д-ром Matthias Briel из университета Мак-Мастера (Гамильтон, Канада) провёл метаанализ рандомизированных контролированных испытаний, посвященных данной проблеме. Их результаты были опубликованы в Journal of American Medical Association за 3 марта 2010 г.
Методы и ход исследования.
Авторы провели поиск в компьютерных базах данных Medline, EMBASE, в Кохрейновском регистре клинических испытаний, а также в печатных медицинских изданиях. Включались рандомизированные испытания, проходившие с 2004 по 2010 гг., в которых сравнивались высокие и низкие уровни ПДКВ при лечении острого повреждения лёгких (ОПЛ) и ОРДС у больных старше 16 лет. Различие в ПДКВ между двумя группами должно было быть как минимум 3 см на протяжении минимум первых трёх дней госпитализации. Включались только те исследования, в которых ИВЛ проводили по маолообъёмной методике, с ДО ≤ 8 мл/кг, а наблюдение за больными осуществлялось как минимум до 20 дней. Основной исход: госпитальная летальность. Среди вторичных исходов: летальность в ОРИТ, пневмоторакс, потребовавший дренажа, смерть после такого пневмоторакса, число дней без ИВЛ в первые 28 дней, применение спасающих лечебных вмешательств, использование миорелаксантов, вазопрессоров и кортикостероидов.
Результаты.
Авторы идентифицировали три исследования, соответствующие критериям включения: ALVEOLI (Assesment of Low Tidal Pressure to Obviate Lung Injury, оценка низкого пикового давления для облегчения повреждения лёгких, 2004 г.), LOVS (Lung Open Ventilation to Decrease Mortality, вентиляция с открытым лёгким для снижения летальности, 2008 г.) и EXPRESS (Expiratory Pressure Study, исследование давления на выдохе, 2008 г.). Четвёртое крупное исследование, EPVENT (Esophageal Pressure Directed Ventilation, вентиляция, направляемая по давлению в пищеводе) не подошло, т.к. в нём не сравнивались высокое и низкое ПДКВ, а длительность лечения, на которое рандомизировали больных, не превышала 72 ч. Тем не менее исследователи провели анализ чувствительности с учётом исследования EPVENT и результаты от этого не изменились. Все три исследования оказались высокого качества (рандомизация, длительность наблюдения за участниками, слепой контроль при анализе данных). По клинико-демографическим показателям участники группы высокого (n = 1136) и низкого(n = 1163) ПДКВ не различались. Женщин было соответственно 38% и 39%, индекс массы тела составил 27,1 и 26,9. Основными причинами повреждения лёгких были: пневмония (по 50%), аспирация (19 и 21%), тяжёлый сепсис, включая септический шок (52% и 54%), высокообъёмные гемотрансфузии (6,3% и 6,4%), панкреатит (3,3% и 4,1%) и политравма (5,3% и 6,3%). Средний дыхательный объём в обеих группах составил 6 мл/кг, а ПДКВ и давление плато в группе высокого ПДКВ на всех этапах исследования были значимо выше. Лучше в группе высокого ПДКВ была и оксигенация, на что указывает в среднем меньший уровень FiO2.
По основному исходу, госпитальной летальности, разницы между группами не было. В группе высокого давления умерли 374 из 1136 (32,9%) против 409 из 1163 (35,2%); скорректированный относительный риск, СОР, составил 0,94 (95% ДИ 0,86-1,04; р=0,25). При этом в группе высокого ПДКВ ниже была летальность в ОРИТ: 28,5% против 32,8%; (СОР 0,87, 95% ДИ 0,78—0,97, p = 0,01). В группе высокого ПДКВ реже применялась спасательная терапия и больные реже умирали в процессе такой терапии. По частоте пневмоторакса, по летальности от пневмоторакса, по назначению вазопрессоров и по числу дней без ИВЛ группы не различались.
Анализ в подгруппах показал, что у больных, у которых при включении в исследование уже был ОРДС (n = 1892), в группе высокого ПДКВ госпитальная летальность была несколько ниже: 34,1% против 39,1% (СОР 0,90, 95% ДИ 0,81—1,00; p = 0,049). Этих больных раньше отключали от ИВЛ (СОР 1,16, 95% ДИ 1,03—1,30, p = 0,01); к 28 дню на самостоятельном дыхании находились 64,3% больных в группе высокого ПДКВ против 57,8% в группе низкого ПДКВ. Для больных без ОРДС госпитальная летальность в группах высокого и низкого ПДКВ составила 27,2% против 19,4% (ОР 1,37, 95% ДИ 0,98—1,92, p = 0,7). Для времени отключения от ИВЛ СОР в данной подгруппе составило 0,79 (95% ДИ 0,62—0,99, p = 0,04), к 28 дню без ИВЛ обходились соответственно 70,1% против 80,9% больных.
По-квинтильный анализ летальности показал, что имела место пороговая величина PaO2/FiO2 = 200, при которой большее ПДКВ сокращало госпитальную летальность. У половины больных без ОРДС этот показатель так и оставался выше 200 на 1, 3 и 7 днях после рандомизации. По использованию глюкокортикоидов, миорелаксантов, вазопрессоров различий между группами не было, их назначали в 45%, 45% и 65% соответственно, медиана длительности курса составила 7, 3 и 14 дней соответственно.
Выводы.
Метаанализ трёх первоклассных РКИ показал, что назначение высокого ПДКВ больным с ОПЛ/ОРДС улучшало оксигенацию, однако улучшение выживаемости наблюдалось только у больных с тяжёлым поражением лёгких, с ОРДС, тогда как при ОПЛ повышение ПДКВ пользы не приносило. В сопутствующем редакционном комментарии д-р Gordon D. Rubenfeld из университета в Торонто, Канада, высоко оценивая качество как метаанализа, так и включенных в него РКИ, замечает, что этот метаанализ больше важен для исследователей, клиницистам же подсказать точную стратегию по ПДКВ наука пока не в состоянии.
Источники.
Matthias Briel; Maureen Meade; Alain Mercat; et al.  Higher vs Lower Positive End-Expiratory Pressure in Patients With Acute Lung Injury and Acute Respiratory Distress Syndrome: Systematic Review and Meta-analysis. JAMA.2010;303(9):865-873 (doi:10.1001/jama.2010.218

Абстракт Медлайн

Brower RG, Lanken PN, MacIntyre N, et al; National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS Clinical Trials Network. Higher versus lower positive endexpiratory pressures in patients with the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2004; 351(4):327-336. http://content.nejm.org/cgi/content/short/351/4/327

Meade MO, Cook DJ, Guyatt GH, et al; Lung Open Ventilation Study Investigators. Ventilation strategy using low tidal volumes, recruitment maneuvers, and high positive end-expiratory pressure for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA. 2008;299(6):637-645. http://jama.ama-assn.org/cgi/reprint/299/6/637 

Mercat A, Richard JC, Vielle B, et al; Expiratory Pressure (Express) Study Group. Positive endexpiratory pressure setting in adults with acute lung

injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA. 2008;299(6):646-655. http://jama.ama-assn.org/cgi/reprint/299/6/646 

 

 

 



www.medicusamicus.com
Статья подготовлена интернет-журналом MedMir.com, «Обзоры мировых медицинских журналов на русском языке» (адрес в интернете medmir.com)


Оценка статьи: 4
  плохо234  5 хорошо


 Новости

« Октябрь ´17 »
ПВСЧПСВ
      1
2345678
9101112131415
16171819202122
23242526272829
3031
19


Партнеры




Vox populi - vox dei

Хотите ли Вы принимать участие в коротких интернет-опросах на медицинскую тематику?

Да
Нет


Результаты предыдущих голосований

Как часто Вы посещаете наш ресурс?

 Каждый день - 40 [9%]

 2-3 раза в неделю - 57 [13%]

 Раз в неделю - 60 [13%]

 Пару раз в месяц - 49 [11%]

 Я тут впервые, но обязательно вернусь - 246 [54%]


Всего голосов: 453




Medicus Amicus - это медицинский сайт, фотосайт, психологический сайт,
сайт постоянного медицинского образования, медицинская газета и даже медицинский журнал.
Все замечания и пожелания присылайте используя форму обратной связи
Все права защищены и охраняются законом.
© 2002 - 2017 Rights Management
Автоматизированное извлечение информации сайта запрещено.
Подробности об использовании информации, представленной на сайте
в разделе "Правила использования информации"