| По данным исследования CREST каротидные стентирование и эндартерэктомия одинаково эффективны и безопасны.
По данным исследования CREST каротидные стентирование и эндартерэктомия одинаково эффективны и безопасны.
По данным исследования CREST каротидные стентирование и эндартерэктомия одинаково эффективны и безопасны.
Для оперативной реваскуляризации сонных артерий используются эндартерэктомия и баллонная ангиопластика с имплантацией стента. Небольшие клинические исследования, сравнивавшие эффективность этих вмешательств, принесли противоречивые результаты.
Основной целью крупного рандомизированного клинического исследования CREST (Carotid Revascularization Endarterectomy vs. Stenting Trial) было сравнение клинических исходов после каротидных эндартерэктомии и стентирования у симптомных и бессимптомных пациентов с
экстракраниальными стенозами сонных артерий.
Методы и ход исследования.
Исследование проведено в 108 центрах США и 9 центрах Канады. Операции реваскуляризации сонных артерий выполнялись опытными хирургами и интервенционистами. Включались пациенты с симптомными, подходящими для оперативного вмешательства стенозами сонных артерий на 50% и более по данным ангиографии, на 70% и более по данным ультрасонографии или на 70% и более по данным компьютерной томографии (КТ) или магниторезонансной томографии (МРТ), если при ультразвуковом исследовании каротидные стенозы составляли от 50% до 69%. Больные считались симптомными, если они перенесли транзиторную ишемическую атаку, преходящую потерю зрения (amaurosis fugax) или легкий инсульт без инвалидизации в бассейне пораженной сонной артерии в течение
180 суток до рандомизации. В 2005 г. критерии включения в исследование были расширены, допуская набор бессимптомных больных со стенозами 60% и более по данным ангиографии, 70% и более по данным ультрасонографии, 80% и более по данным КТ или МРТ, если при ультразвуковом исследовании выявлялись стенозы от 50% до 69%. Не включались пациенты, перенесшие достаточно тяжелый инсульт, который мог затруднить оценку клинических исходов; с постоянной формой фибрилляции предсердий; с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, развившейся за предшествующие 6 месяцев, либо требующей терапии антикоагулянтами; с инфарктом миокарда, перенесенным за последние 30 суток; с нестабильной стенокардией.
Для стентирования каротидных артерий применялись стенты RX Acculink и устройство для защиты от эмболии RX Accunet. Не менее чем за 48 часов пациенты группы стентирования получали аспирин по 325 мг дважды в сутки и клопидогрель по 75 мг дважды в сутки. В случае если стентирование планировалось в пределах 48 часов после рандомизации, пациент получал аспирин в дозе 650 мг и клопидогрель в дозе 450 мг не менее чем за 4 часа до
операции. После процедуры больным назначались аспирин по 325 мг один или два раза в сутки не менее 30 суток и клопидогрель 75 мг в сутки или тиклопидин по 250 мг два раза в сутки не менее 4 недель. Продолжение антитромбоцитарной терапии более 4 недель рекомендовалось всем больным.
Не менее чем за 48 часов перед эндартерэктомией все пациенты получали аспирин 325 мг в сутки с рекомендацией продолжения его приема не менее 1 года. Вместо аспирина могли назначаться тиклопидин по 250 мг дважды в сутки, клопидогрель по 75 мг в сутки, аспирин по 81 мг в сутки или аспирин и дипиридамол замедленного высвобождения дважды в сутки.
Составная первичная конечная точка включала инсульт, инфаркт миокарда и смерть за периоперативный период (от рандомизации до 30 суток после операции) или ипсилатеральный инсульт в течение 4 лет после рандомизации. Период наблюдения составил в среднем 2,5 года.
Результаты.
Группы стентирования и эндартерэктомии были сопоставимы по большинству клинико-демографических параметров: возраст – в среднем 69 лет, мужчины – около 65%, белые – 93%, бессимптомные пациенты – 47%, с артериальной гипертензией – 86%, с диабетом –
30,5%, с тяжелыми (≥70%) стенозами – около 86%.
Установленная 4-летняя частота первичной конечной точки между группами не различалась: 7,2% в группе стентирования против 6,8% в группе эндартерэктомии (отношение риска [ОР] – 1,11; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,81–1,51; р=0,51).
В течение периоперативного периода межгрупповых различий по первичной конечной точке также не выявлено: 5,2% против 4,5% соответственно (ОР – 1,18; 95% ДИ 0,82–1,68; р=0,38). Однако в группе стентирования чаще отмечались инсульты (4,1% против 2,3% в группе эндартериэктомии; р=0,01), но реже – инфаркты миокарда (1,1% против 2,3% соответственно; р=0,03). При этом частота периоперативной смертности в группах была сопоставимой (0,7% против 0,3%; р=0,38).
После периоперативного периода частота ипсилатерального инсульта в группах стентирования и эндартерэктомии была одинаковой: 2,2% и 2,4%; соответственно (р=0,85).
Эффективность лечения не зависела от наличия неврологических симптомов заболевания (р=0,84) и пола пациента (р=0,34), хотя стентирование оказалось более эффективным у лиц моложе 70 лет, а эндартерэктомия – в более пожилом возрасте.
Выводы.
У больных с симптомными и бессимптомными выраженными стенозами сонных артерий операции реваскуляризации, выполненные высококвалифицированными хирургами (эндартерэктомия) и интервенционистами (стентирование), примерно одинаково эффективны и безопасны. У пациентов, подвергаемых стентированию, несколько выше риск инсульта, у больных после эндартерэктомии – риск инфаркта миокарда. У лиц более молодого возраста каротидное стентирование сопровождается несколько меньшим числом неблагоприятных исходов, у лиц более пожилого возраста, напротив, лучшие исходы были после эндартерэктомии. Низкий абсолютный риск инсультов, отмеченный в ходе исследования, в целом демонстрирует эффективность стентирования и эндартерэктомии и их потенциальное преимущество над консервативной терапией.
Источник.
Brott T.G., Hobson R.W. 2nd, Howard G. et al. Stenting versus Endarterectomy for Treatment of Carotid-Artery Stenosis. N Engl J Med. 2010 May 26. [Epub ahead of print]
Статья-источник Medline абстракт
www.medicusamicus.com
Статья подготовлена интернет-журналом MedMir.com, «Обзоры мировых медицинских журналов на русском языке» (адрес в интернете medmir.com)
|
|
Новости 
