Современные подходы к лечению сахарного диабета 1-го типа у детей и подростков
Большова Е.В.
кандидат медицинских наук, руководитель отделения детской эндокринной патологии
Института эндокринологии и обмена веществ им. В.П.Комисаренко АМН Украины
Сахарный диабет (СД) 1-го типа - это аутоиммунное заболевание, при котором селективное поражение бета-клеток поджелудочной железы приводит к абсолютной инсулиновой недостаточности. Терапия его является комплексной и состоит
из инсулинотерапии на фоне сбалансированной диеты, дозированных физических нагрузок под контролем гликемии, а также психологической помощи. Усовершенствование методов инсулинотерапии позволяет повышать требования к компенсации сахарного диабета.
Критерии эффективности инсулинотерапии у детей согласно ISPAD (Consensus for the Management of Type 1 Diabetes Mellitus in Children and Adolescens 2000) следующие:
- Уровень глюкозы в крови натощак или перед едой - 4,0 - 7,0 ммоль/л
- Уровень глюкозы после приема пищи - 5,0-11,0 ммоль/л
- Уровень глюкозы ночью не менее 3,6 ммоль/л. Рассмотреть вероятность ночной гипогликемии, если:
- Гликемия утром натощак менее 4,0 ммоль/л
- Гликемия натощак выше 15,0 ммоль/л, а в ночное время - ниже 6,0 ммоль/л
- Отсутствие тяжелых гипогликемий. Допускается наличие отдельных легких гипогликемий
- Содержание Нв А1с не более 7,6 %.
Важным показателем компенсации СД 1-го типа является отсутствие частых гипогликемий, которые оказывают пагубное влияние на функции центральной нервной системы ребенка. Риск возникновения частых гипогликемий возрастает при стремлении достичь показателей углеводного обмена, близких к нормогликемии.
Выбор оптимальной схемы инсулинотерапии является сложной проблемой заместительной инсулинотерапии. В настоящее время наибольшее распространение получила интенсифицированная (базисно - болюсная) схема - введение инсулина короткого или ультракороткого действия 1 - 3 раза в сутки перед каждым основным приемом пищи и инсулина пролонгированного действия
(попытка имитации нормальной физиологической секреции инсулина). У детей раннего возраста, впервые заболевших, возможно применение традиционной схемы инсулинотерапии - введение короткого и продленного инсулина 2 раза в сутки (перед завтраком и ужином). В обоих вариантах инсулинотерапии необходим базальный длительнодействующий инсулин.
Последние два десятилетия явились новым этапом в терапии СД 1-го типа у детей и подростков, что в первую очередь связано с переходом на человеческие виды инсулина, организацией системы самоконтроля и внедрением доступных средств самоконтроля в домашних условиях. В Украине рекомендованы к применению только человеческие виды инсулинов и их аналоги.
В процессе длительного применения инсулинов как короткого, так и длительного времени
действия были выявлены недостатки и ряд неудобств при их практическом использовании. В связи с этим в последние годы большое внимание уделяется созданию аналогов инсулина со структурой молекулы, позволяющей сохранить основные эффекты инсулина и избежать некоторых характерных его недостатков.
В качестве примера успешных разработок в этой области можно привести высокоэффективный аналог
инсулина продленного действия инсулин гларгин, который отличается от человеческого двумя дополнительными остатками аргинина в положении В31 и В32 и заменой аспарагина на глицин в положении А21. Эти изменения в молекуле инсулина приводят к стабилизации гексамера
и смещают изоэлектрическую точку в нейтральную область. Вследствие этого при подкожном введении прозрачного кислого раствора и смещении реакции в нейтральную сторону происходит кристаллизация и значительная пролонгация действия. Образование кристаллов усиливается за счет способности гексамера связываться с избытком фенола, который снижает тенденцию к диссоциации. Оба эти фактора обуславливают пролонгированное действие аналога инсулина.
Инсулин гларгин имеет ряд определенных преимуществ, такие как: прозрачный раствор, одна ежедневная доза покрывает потребность организма в инсулине на 24 часа, беспиковый профиль действия с меньшей частотой гипогликемий.
Начало терапевтического эффекта инсулина гларгина отмечается через 1-2 часа после введения и на протяжении 24 часов пики действия не наблюдаются.
Уникальный беспиковый профиль действия сводит к минимуму риск развития гипогликемий и позволяет достичь более низкого уровня НвА1 в сравнении с НПХ и готовыми формами инсулина.
Применение аналогов инсулина как короткого, так и длительного действия позволяет расширить режим жизни, облегчает компенсацию углеводного обмена в нестандартных ситуациях. Это оказалось особенно важным при лечении
подростков, страдающих сахарным диабетом. Как известно, в пубертатный период происходит снижение чувствительности тканей к инсулину, ухудшается клиническое течение сахарного диабета, происходит повышенный выброс контринсулярных гормонов. Ситуация усугубляется проблемами психологического характера (стремление к самостоятельности и независимости, стрессовые ситуации, экзамены, активизация образа
жизни и т.д.).
Потребность в инсулине в пубертатном периоде резко возрастает и обычно достигает 1,5- 1,7 ЕД/кг.
Переход на инсулиновые аналоги позволяет расширить режим жизни, уменьшает риск развития гипогликемий при занятиях спортом, снижает количество промежуточных приемов пищи, что ведет к улучшению показателей углеводного обмена.
Критериями для перевода пациентов с СД 1-го типа на аналоги инсулина продленного действия являются:
- Декомпенсированное состояние, невозможность достижения компенсации при применении традиционных инсулинов средней продолжительности действия.
- Лабильное течение заболевания со значительными колебаниями гликемии.
- Частые гипогликемии в ночные и вечерние часы.
- Дети и подростки при расширении режима жизни и питания.
- Социальные причины.
Перевод осуществляется в вечернее или утреннее время, т.е. ночную или утреннюю инъекцию НПХ инсулина заменяют инъекцией инсулина гларгина.
Доза инсулина гларгина вводится однократно перед сном из расчета 70-80% от суммарной дозы инсулина НПХ, если инсулин НПХ вводился 2 раза в сутки; если инсулин НПХ вводился 1 раз в сутки, доза инсулина гларгина
должна равняться дозе инсулина НПХ. Критерием адекватности дозы служит уровень утренней гликемии (5,6 ммоль/л). При гликемии натощак 5,5-6,7 ммоль/л дозу аналога продленного инсулина увеличивают на 1 ЕД ; при 6,7- 7,8 ммоль/л - на 2 ЕД; при 7,8-10,0 ммоль/л - на 3-4 ЕД.
При наличии выраженных гипогликемий в утренние часы вечерняя инъекция инсулина
гларгина может быть перенесена на утро.
При лечении в стационаре всем детям и подросткам с СД проводится контроль гликемического и глюкозурического профилей, анализы на наличие ацетона в моче, при необходимости каждые 3 дня приводится коррекция дозы вводимого препарата. Необходимым также является контроль уровня гликированного гемоглобина.
При переводе на аналоги инсулина продленного и короткого действия в
схеме базисно-болюсной терапии практически все больные отмечают улучшение самочувствия: проходит слабость, головная боль, раздражительность, нормализуется аппетит. Лабораторное обследование показывает значительное улучшение показателей гликемического профиля. Практически все больные отмечают уменьшение количества гипогликемий в течение суток.
Следует отметить изменения в диете, которые возникают у переведенных на
аналоги инсулина: потребность в дополнительных приемах пищи отпадает, а время основных приемов пищи можно переносить в зависимости от режима дня на удобное для ребенка или подростка время. Особенно это удобно для студентов и старшеклассников. Однако необходимо соблюдение жесткого условия: количество хлебных единиц, потребляемых на завтрак, обед и ужин, ежедневно остается неизменным.
Анализ показателей гликемии и глюкозурии у детей и подростков, страдающих СД 1-го типа и переведенных на аналоги инсулина в схеме базисно-болюсной терапии, показал положительную динамику уже в первые две недели лечения в отличие от проводимой инсулинотерапии с использованием инсулина НПХ. Доза аналогов инсулина подбирается
индивидуально в соответствии с показателями гликемии.
После перевода на аналоги инсулина в течение 4 - 10 дней могут отмечаться колебания гликемии, связанные с моментом перехода, но по истечении этого срока уровни гликемии натощак и постпрандиальной приближаются к нормальным показателям.
Колебания гликемии на протяжении дня имеют меньший диапазон,
а уровни гликемии вечерней и гликемии натощак практически одинаковы.
После перевода больных СД 1-го типа на аналоги инсулина количество гипогликемий резко сокращается до единичных случаев на протяжении месяца. Уровень гликемии при правильно подобранной дозе
препаратов составляет не менее 3,8 ммоль/л.
Таким образом, перевод детей и подростков на инсулин гларгин в схеме базисно-болюсной терапии обеспечивает:
- оптимальный уровень гликемии натощак: назначение инсулина гларгина позволяет достичь целевого уровня гликемии натощак < 5,6 ммоль/л при минимальном риске гипогликемий в сравнении
с НПХ инсулином;
- быстрое наступление компенсации СД 1-го типа, что проявляется достижением целевого уровня гликированного гемоглобина на фоне приема инсулина гларгина;
- достижение нормального физического и соматического развития, улучшение психосоциального состояние и отсутствие прогрессирования диабетических осложнений.
Литература
1.Сахарный диабет у детей и подростков / И.И. Дедов, Т.Л.Кураева, В.А.Петеркова, Л.Н.Щербачова. - М.:Универсум Паблишинг,2002.-392 с.
2. Касаткина Э.П.Сахарный диабет у детей и подростков.-М.:Медиуина,1996.-298 с.
3 . Malherbe C.,De Gasparo M.,De Hertogh R.,Hoet J.Circadian variations of bloo sugar and plasma insulin levels in man // Diabetologia. 1969, 5 : 397-404.
4.В.В.Корпачев.Инсулин и инсулинотерапия.Киев.РИА "Триумф".2001. 456с.
5. Bolli G., Owens D. Insulin glargine // Lancet, 2000, 356: 443-444.
6. Heinemann L., Linkeschova R.,Rave K., Hompesch B.,Sedlak M., Heise T. Time-action profile of the long-acting insulin analog insulinglargine (HOE901) in comparison with those of NPH insulin and placebo // Diabetes care, 2000, 23 : 6440-6449.
7. Большова Е.В., Самсон О.Я. Применение аналога инсвули на Лантус в терапии сахарного диабета у детей и подростков. Проблеми ендокринної патології. № 3, 2005. с.9- 14.
Medicus Amicus #5, 2005
|
Новости 
