Исследователи представили способ снизить цены на вакцины
Используя вакцину Зика в качестве модели, исследовательская группа показала, что платформа ДНК эффективно работает на мышах. После однократной низкой дозы вакцина ДНК защ..
| Биологи: люди с повышенной сонливостью в три раза чаще подвержены болезни Альцгеймера
Ученые из Университета Джона Хопкинса в США под руководством биолога Адама Спира выявили, что люди с повышенной дневной сонливостью в три раза чаще страдают от&..
| Биологи обнаружили три неуязвимых для антибиотиков бактерии
Каждый год только в США по меньшей мере 2 млн человек заражаются супербактериями — штаммами, устойчивыми к существующим антибиотикам. Из-за отсутстви..
| Новый анализ крови предсказывает рак почек задолго до диагноза
В новом исследовании, опубликованном в журнале Clinical Cancer Research, ученые вместе с коллегами из Израильского диагностического центра задались вопросом: мо..
| Новый наноматериал уничтожит пленки из микробов, которые развивают кариес
Американские химики представили наноматериал, растворяющий пленки из микробов, которые формируют налет и развивают кариес...
| Українцям робитимуть щеплення за новим графіком
Як пояснили в Міністерстві охорони здоров’я, оновлення в календарі стосуються вакцинації проти гепатиту В та туберкульозу. ..
| Смертельный вирус угрожает пандемией
Число жертв вируса Нипах, эпидемия которого началась на юге Индии, уже достигло семнадцати человек. По словам медиков, на данный момент нет ни вакцины, ни лечения вызываемого вирус..
|
| Вирусный гепатит А: современное стояние вопроса
вирусный гепатит А путь передачи патогенез вирусного гепатита А прямое цитопатическое действие на гепатоциты анти-HAV вируснейтрализующие антитела Инкубационный период гепатита желтушный период желтуха безжелтушная форма диагностические критерии гепатита А повышение активности АЛТ крови прогноз при гепатите А Лечение Профилактика
Вирусный гепатит А: современное стояние вопроса
Крамарев С.А., кандидат медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детских инфекционных заболеваний Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, главный детский инфекционист МЗ Украины
Первое упоминание о вирусном гепатите А - "желтушной болезни с массовым
распространением" встречается еще в трудах Гиппократа. Во времена средневековья появились описания эпидемий желтухи в Европе. Наиболее крупные размеры эти эпидемии приобретали в период военных кампаний, поэтому желтуху нередко
называли лагерной или окопной. Одним из первых высказал предположение об инфекционной природе желтухи русский врач С.П. Боткин.
Этиология
Возбудитель гепатита А (ГА) был открыт S.Feinstone в 1973 году, а впервые вирус был адаптирован к выращиванию в клеточной культуре в 1979 году.
Вирус гепатита А относится к роду Enterovirus, типу 72, семейству Picornaviridae. К этому роду принадлежат возбудители полиомиелита, энтеровирусных инфекций Коксаки и ECНО,
риновирусной инфекции, ящура и некоторых других инфекционных заболеваний человека и животных. На сегодня известен
только один серотип вируса гепатита А, который подразделяется на 7 генотипов. Он представляет собой сферическую частицу диаметром 30 нм. Последняя состоит из белковой оболочки, в которую упакована одна молекула РНК.
Возбудитель ГА исключительно устойчив к внешним условиям, включая тепло, холод, кислотность и различные растворители. Так, при температуре от -20 до -700С он сохраняет свою жизнедеятельность в течение нескольких лет, при + 40С - нескольких месяцев, а в диапазоне от +500С до +600С - в течение часа.
Однако его можно инактивировать кипячением в течение 5 минут, ультрафиолетовым облучением в течение 60 секунд, автоклавированием, воздействием высоких концентраций хлора (1мг/л) или рH среды = 7 в течение 30 минут.
Эпидемиология
Источником инфекции является больной человек с любыми проявлениями болезни. Особенно опасны с эпидемиологической точки зрения бессимптомные (безжелтушные) формы болезни. Их удельный вес в общей структуре заболевших ГА среди детей составляет 90-95%, а среди взрослых от 25 до 50%.
Вирус ГА отличается высокой контагиозностью. Чаще всего он попадает в организм человека фекально-оральным путем через инфицированные пищевые продукты и воду. Описана возможность переноса возбудителя вирусного ГА мухами и домашними тараканами. Массовые вспышки заболевания могут возникать в районах, где канализационная
и водопроводная системы не отвечают современным требованиям или отсутствуют вообще, что подтвердилось двумя большими вспышками вирусного гепатита А в 2003 г. в Украине (Житомирская и Луганская области).
В литературе имеются сообщения о возможности трансплацентарного пути передачи вирусного ГА от больной матери ребенку. Не исключен парентеральный путь передачи. Наиболее высокий уровень виремии при вирусном
ГА возникает в безжелтушном периоде и сохраняется в течение первых дней желтушного периода. В это время вирус может передаваться от доноров к реципиентам. При половом контакте, особенно в форме орального и анального секса, также
высока вероятность заражения ГА (у взрослых половой путь передачи инфекции составляет около 40% случаев). У детей более 80% случаев заражения ГА связаны с бытовыми контактами в детских коллективах или с больными из их домашнего окружения.
Таким образом, в детском возрасте преимущественно реализуется контактно-бытовой путь передачи инфекции. Факторами передачи при этом являются "грязные руки", предметы обихода, дверные ручки, перила,
крышки унитаза, игрушки и др. Достаточно высокая контагиозность ГА обусловлена очень низкой инфицирующей дозой вируса ГА.
Возрастная структура заболевших ГА в экономически развитых странах в последние десятилетия существенно меняется. Если в конце 60-х годов среди заболевших дети составляли примерно 50%, то в 80-е годы на
их долю приходилось около 20%. По данным клиники детских инфекционных болезней Национального медицинского университета, в общей структуре острых вирусных гепатитов у детей ГА составляет 90-92%.
Уровень заболеваемости ГА в Украине имеет определенную цикличность. Периоды спада и подъема заболеваемости повторяются с периодичностью 8-10 лет. Основной причиной подобной закономерности, вероятно,
являются колебания напряженности коллективного иммунитета (среднего уровня иммунологической защиты в популяции), особенно среди детей. Также уровень заболеваемости зависит от времени года. Ее пик отмечается в августе-октябре.
Патогенез
В наиболее типичных случаях заражение вирусом ГА происходит путем его проникновения из тонкой кишки в портальний кровоток, а затем - в печень. Вирусный ГА рассматривают как самоограничивающуюся инфекцию, что обусловлено высокой иммуногенностью вируса. Быстрый интенсивный иммунный ответ блокирует репликацию вируса.
Первичными клетками поражения вирусом являються гепатоциты. Внутри клетки происходит декапсикация вируса, высвобождается вирусная РНК и начинается транскрипция. Вирусные белки синтезируются
и собираются в новые капсиды. Затем вирус ГА "упаковывается в пузырьки" и выделяется из клетки в желчные канальцы. Мембрана пузырька растворяется в желчи, а высвобождающиеся частицы вируса попадают в фекалии или соседние гепатоциты.
Вирус ГА оказывает прямое цитопатическое действие на гепатоциты, в результате чего происходит дезинтеграция их мембран и внутриклеточных органелл. Высвободившиеся при этом протеолитические ферменты
способствуют гидролитическому распаду некротизированных гепатоцитов с высвобождением вируса и его антигенов. При этом активизируется клеточное и гуморальное звено иммунитета, а в организме накапливаются анти-HAV вируснейтрализующие антитела. Постинфекционный иммунитет при ГА пожизненный и исключает возможность реинфекции.
Помимо прямого цитолитического действия вируса ГА в результате повреждения гепатоцитов возможно образование белковых комплексов, которые выступают в роли аутоантигенов и наряду с самим вирусом стимулируют
Т- и В-систему иммунитета, активируя клетки-киллеры, образование противопеченочных аутоантител, что способствует дополнительному повреждению паренхимы печени. При реализации аутоиммунного механизма развиваются тяжелые формы ГА.
Клиника
Инкубационный период при ГА длится 10 - 45 дней. Начальный (преджелтушный) период составляет в среднем от 3 до 8 дней, иногда он может увеличиваться до 9 - 12 дней или сокращаться до 1 - 2 дней.
В большинстве случаев заболевание начинается с повышения температуры тела до 38 - 390С, симптомов интоксикации. Характерными являются тупые боли в правом подреберье, эпигастрии с чувством тяжести в животе, потемнение мочи. У детей также может отмечаться расстройство стула, сонливость.
В зависимости от ведущих симптомов выделяют гриппоподобный, диспептический, астено-вегетативный, абдоминальный варианты течения начального периода. У большинства больных в клинической картине можно выделить одновременно два и более синдромов. В некоторых случаях больные могут не отмечать наличия симптомов начального
периода.
При объективном обследовании больного отмечается болезненность и уплотнение печени при пальпации, увеличение ее размеров. Важным диагностическим критерием этого периода служит гиперферментемия, в первую очередь увеличение активности АЛТ.
Период разгара (желтушный период). Желтуха распространяется с определенной закономерностью.
Сначала желтеют склеры и слизистые оболочки твердого неба, подъязычной области, затем кожа лица, туловища, позднее - конечностей. При ГА желтуха нарастает достаточно быстро - в течение 1 - 2 дней. С ее появлением значительно
улучшается общее самочувствие больного - практически исчезают симптомы преджелтушного периода. Желтуха, как правило, сохраняется в течение 7 - 14 дней.
В период максимальной выраженности желтухи печень увеличена, край ее плотный, часто заострен. Кал обесцвечен, моча темная, "цвета пива".
При лабораторном исследовании крови в желтушном периоде можно отметить увеличение уровня билирубина крови за счет его прямой фракции. Резко повышается активность индикаторных ферментов - АЛТ, АСТ.
Помимо типичной желтушной формой ГА в последнее время все чаще наблюдаются так называемые безжелтушная и субклиническая формы заболевания. Подобное течение ГА регистрируется преимущественно в эпидемических очагах инфекции, и нередко заболевание остается нераспознанным у достаточно большого количества больных.
Для безжелтушной формы ГА характерно повышение температуры тела до субфебрильных цифр, появление диспептических расстройств в виде тошноты, иногда рвоты, боли в животе. При биохимическом исследовании крови обнаруживается нормальный уровень
билирубина и повышение активности АЛТ. При субклинической форме ГА какие-либо клинические симптомы заболевания вообще отсутствуют. Отмечается лишь повышение уровня активности АЛТ в крови.
Основные диагностические критерии ГА:
- положительный эпидемиологический анамнез, указывающий на наличие контакта с больным ГА;
- характерная сезонность заболевания (август-сентябрь);
- острое начало с температурной реакцией и диспептическими расстройствами;
- увеличение размеров печени, ее болезненность при пальпации;
- улучшение состояния больного после появлення желтухи;
- повышение активности АЛТ крови наряду (или при отсутствии) с увеличением уровня билирубина крови за счет прямой его фракции, показателей тимоловой пробы;
- обнаружение в крови HAV Ig M в крови или антигена вируса ГА в фекалиях, желчи. HAV Ig M появляются в крови за 3-5 дней до появления первых симптомов заболевания и продолжают циркулировать в течение всего острого периода и еще 4-6 месяцев после него.
Течение и прогноз
В 95-99% случав ГА протекает в легкой или среднетяжелой форме. В подавляющем большинстве случав заболевание заканчивается полным выздоровлением без возможной хронизации процесса. У 1 - 5% больных отмечается тяжелая форма ГА. По данным клиники детских инфекций Национального медицинского универститета, число
тяжелых форм ГА в последние годы увеличилось в 2,5-3 раза. По мнению ряда авторов, тяжелые формы ГА в 0,01-0,5% случав могут осложняться развитием острой печеночной недостаточности.
В типичных случаях ГА имеет острое циклическое течение. Однако в 3-20% случав оно может быть рецидивирующим или затяжным. Чаще всего такой вариант течения заболевания отмечется у лиц в
возрасте от 20 до 40 лет, но нередко встречается и в детском возрасте. Рецидив гепатита чаще возникает между 4-й и 15-й неделями заболевания. В период между первым острым эпизодом и рецидивом отмечается полное или частичное разрешение
клинических и лабораторных проявлений заболевания. Тяжесть рецидива бывает различной, но чаще он протекает легче, чем первая фаза.
Во время рецидивов могут появляться симтомы, отсутствующие вначале: зуд, геморрагические высыпания на коже и слизистых, боли в суставах.
При затяжном течении ГА в течение 3-7-9 месяцев от начала заболевания
сохраняются утомляемость, неприятные ощущения в правом подреберье, увеличение размеров печени, иногда селезенки, повышение активности АЛТ. У части больных сохраняется желтушное окрашивание кожи и склер, повышенный уровень билирубина в крови.
У этих больных на протяжении 6 месяцев от начала заболевания и более выявляются специфические анти-HAV Ig M. Несмотря на описанные особенности течения, как правило, ГА через 7-12 месяцев заканчивается полным выздоровлением.
Затяжное и рецидивирующее течения ГА чаще всего связано с развитием
синдрома холестаза, хотя может быть обусловлено наличием сопутствующих заболеваний печени и желчевыводящих путей. Известно, что вирус гепатита А способен непосредственно поражать стенки
холангиол с развитием воспаления в них и образованием воспалительных инфильтратов. При этом повышается проницаемость стенки холангиол, происходит диапедез желчи,
ее сгущение с образованием желчных тромбов. Параллельно возникает дистония сфинктера Одди и внутрипеченочных желчных протоков, что в конечном итоге приводит к застою желчи.
Непосредственное поражение желчевыводящих путей при ГА встречается довольно часто. Дискинезии выявляются на всех этапах заболевания. Преобладающим типом дискинезии является
гипертонический тип, который характеризуется гипертонией мышц, регулирующих движение желчи по желчным протокам, повышенным тонусом желчного пузыря и желчного протока. Гипотонический тип дискинезии желчевыводящих путей способствует формированию вне-
и внутрипеченочного холестаза. Застой желчи способствует наслоению вторичной бактериальной флоры, развитию воспаления в желчевыводящих путях, что замедляет репаративные процессы в печени.
Сравнительно недавно была выдвинута гипотеза о том, что ГА у лиц с генетической предрасположенностью может привести к развитию хронического активного аутоиммунного гепатита 1-го типа.
Это может быть обусловлено дефектом в клеточной системе иммунитета Т-супрессоров, которые регулируют иммунный ответ.
Редким, но очень опасным осложнением ГА является развитие апластической анемии, летальность при которой достигает 80%. Она чаще всего возникает в течение первых 6 месяцев от момента начала ГА,
когда симптомы заболевания уменьшаются или полностью исчезают. Средний возраст больных ГА, имевших данное осложнение, составляет 18 лет. По данным нашей клиники, это дети пубертатного возраста. Мужчины болеют чаще, чем женщины. Наиболее
вероятным механизмом развития апластической анемии при вирусных гепатитах является необратимое поражение стволовых кроветворных клеток вирусом.
Лечение
Учитывая то, что ГА является многосторонним патологическим процессом, который протекает циклически с определенной последовательностью возникновения и развития симптомов, каждому периоду
заболевания должна соответствовать патогенетически обоснованная и адекватная терапия. На сегодняшний день лечение ГА нередко проводится излишне активно. Больные буквально "перегружены лекарственными препаратами". На наш взгляд,
отсутствие конкретных показаний для применения того или другого препарата должно расцениваться как противопоказание к его назначению.
Традиционная базисная терапия вирусных гепатитов включает режим, диету и употребление достаточного количества жидкости.
При всех формах ГА больные соблюдают постельный режим до начала "мочевого криза" - восстановления окраски мочи.
В остром периоде болезни назначают диетическое питание - стол 5-5а по Певзнеру.
В рацион обязательно включают растительные жиры, продукты, содержащие белок и имеющие липотропное действие (овсяная каша, творог, нежирные сорта рыбы), легкоусвояемые углеводы (мед, фрукты, компоты,
морсы). Употребление жирной, жареной и острой пищи, грибов, консервантов, шоколада, чеснока, кремов может значительно ухудшить течение болезни.
Незаменимой составляющей в лечении ГА являются витамины - активные регуляторы обменных процессов, жизнедеятельности клеток и тканей. Потребность в витаминах при типичном цикличном течении
ГА увеличивается, что связано с нарушением их всасывания и синтеза в печени. Нередко достаточно включить в диету свежие соки, фрукты, овощи. К назначению дополнительных витаминных лекарственных препаратов следует относиться
осторожно, так как их избыток может приводить к токсическим и аллергическим реакциям, вызывать дисбаланс витаминов в организме.
Применение витаминных комплексов при ГА обосновано в зимне-весенний период, а также при тяжелых формах болезни или стойком отсутствии аппетита у больного.
При легких формах ГА можно ограничиться указанными выше рекомендациями. В большинстве случаев этого достаточно для благоприятного исхода заболевания.
Медикаментозная терапия применяется преимущественно при среднетяжелых и тяжелых формах острого гепатита. При наличии симптомов токсикоза применяют инфузионную терапию, которая обеспечивает
выведение опасных метаболитов, коррекцию водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса. Показанием к ее назначению является нарастание тяжести болезни, усиление желтухи, снижение протромбинового индекса.
Предпочтение отдается изотоническому раствору и 5% раствору глюкозы. В тяжелых случаях используют поляризующие смеси (3,7 г калия хлорида, 6-8 ЕД инсулина, 1 л 5% раствора глюкозы).
Для улучшения капиллярного кровотока применяют реополиглюкин. Его действие потенцируется пентоксифиллином. Используют также инфузионные растворы аминокислот.
Физиологическим и безопасным методом дет оксикационной терапии является энтеросорбция. Для этой цели наиболее оптимальными являются препараты кремнийорганического ряда.
Они способствуют выведению из желудочно-кишечного тракта токсических продуктов белкового обмена, усиливают эвакуацию желчных кислот, предупреждают всасывание их в кишечнике.
Желчегонные препараты при всех формах ГА назначаются только в периоде
реконвалесценции, так как их раннее использование может усугубить имеющуюся дискинезию желчевыводящих путей.
Профилактика
Эффективность профилактики ГА в первую очередь зависит от обеспечения населения чистой водой для питья и хозяйственных нужд, создания современных систем канализации, повышения уровня личной
гигиены. Во время вспышек заболевания в детских коллективах, при массовых эпидемиях в населенных пунктах в качестве средства экстренной профилактики ГА рекомендовано использование человеческого иммуноглобулина.
Всем контактным детям до 1 года, не привитым детям всех возрастных
групп, членам их семей, персоналу детских учреждений, в которых имеется вспышка заболевания, показано однократное внутримышечное введение препарата в дозе 0,02 мл/кг массы тела в течение первых 2 недель от момента вероятного контакта.
Пассивная иммунизация обеспечивает быструю, но кратковременную - в течение 3-4 месяцев - защиту. Иммуноглобулин рекомендуется вводить не чаще 1 раза в год и не более 4 раз в течение жизни.
Надежным средством защиты от ГА сегодня является вакцинация. При ее использовании в организме формируется активный иммунитет, сопровождающийся циркуляцией собственных антител.
В Украине вакцинация против ГА не является обязательной. Однако, учитывая высокий уровень заболеваемости ГА в стране, периодически
повторяющиеся вспышки заболевания среди населения, ее можно было бы рекомендовать в неблагополучных районах и, в первую очередь, представителям групп риска, к которым относятся:
- люди, пользующиеся водой, не подвергающейся надежной очистке;
- люди, использующие воду из открытых водоемов, неправильно устроенных колодцев, колонок;
- дети и персонал дошкольных и закрытых детских учреждений;
- медицинский персонал инфекционных стационаров;
- больные и персонал психиатрических стационаров.
Литература
1. Балаян М.С. Гепатит А: вчера, сегодня, завтра. Медицина для всех, №2 (1999).
2. Брико Н.И., Филатов Н.Н., Лыткина И.Н. Клинико-эпидемиологическая характеристика и основные направления профилактики гепатита А. Лечащий врач, №5-6 (2001).
3. Виноградова Е.Н., Яковлев А.А., Демиденко Т.П. О некоторых причинах затяжных форм вирусного гепатита А. Клиническая медицина, №9 (1996).
4. Возіанова Ж.І. Інфекційні і паразитарні хвороби.- К.:Здоров'я, Т.1 (2001).
5. Майер К.П. Гепатит и его последствия. М.: Гэотар (1999).
6. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты. Теза (1998).
7. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням. М.: Гэотар (1998).
8. Glikson M., Galun E., Oren R. Relapsing hepatitis A: review of 14 cases and literature survey. Medicina, №71 (1992).
9. Gust I.D. Epidemiological patterns of hepatitis A in different parts of the world. Vaccine, N10 (Suppl. 1), (1992).
10. Vento S., Garofano T., Perri G. Identification of hepatitis A virus as a trigger for autoimmune chronic hepatitis type 1 in susceptible individuals. Lancet, №337 (1991).
Medicus Amicus 2004, #3
|
|
Новости 
