Сайт для врачей и фармацевтов
Карта сайта Сделать стартовой Добавить в избранное
Loading
Медицинский информационный портал
Исследователи представили способ снизить цены на вакцины

Используя вакцину Зика в качестве модели, исследовательская группа показала, что платформа ДНК эффективно работает на мышах. После однократной низкой дозы вакцина ДНК защ..


Биологи: люди с повышенной сонливостью в три раза чаще подвержены болезни Альцгеймера

Ученые из Университета Джона Хопкинса в США под руководством биолога Адама Спира выявили, что люди с повышенной дневной сонливостью в три раза чаще страдают от&..


Биологи обнаружили три неуязвимых для антибиотиков бактерии

Каждый год только в США по меньшей мере 2 млн человек заражаются супербактериями — штаммами, устойчивыми к существующим антибиотикам. Из-за отсутстви..


Новый анализ крови предсказывает рак почек задолго до диагноза

В новом исследовании, опубликованном в журнале Clinical Cancer Research, ученые вместе с коллегами из Израильского диагностического центра задались вопросом: мо..


Новый наноматериал уничтожит пленки из микробов, которые развивают кариес

Американские химики представили наноматериал, растворяющий пленки из микробов, которые формируют налет и развивают кариес...


Українцям робитимуть щеплення за новим графіком

Як пояснили в Міністерстві охорони здоров’я, оновлення  в календарі стосуються  вакцинації проти гепатиту В та туберкульозу. ..


Смертельный вирус угрожает пандемией

Число жертв вируса Нипах, эпидемия которого началась на юге Индии, уже достигло семнадцати человек. По словам медиков, на данный момент нет ни вакцины, ни лечения вызываемого вирус..


Инсулинотерапия при сахарном диабете типа 2: когда, как и чем начинать? Инсулинотерапия при сахарном диабете типа 2: когда, как и чем начинать?

Инсулинотерапия при сахарном диабете типа 2: когда, как и чем начинать?

Сахарный диабет типа 2 (СД 2) – хроническое неизлечимое и прогрессирующее заболевание, течение которого усугубляется не только развитием специфических микро- и макрососудистых осложнений, инвалидизирующих пациентов и приводящих к нарастанию сердечно-сосудистой летальности, но и прогрессированием инсулиновой недостаточности на фоне нарастающей инсулинорезистентности, в результате чего происходит неизбежное снижение эффективности проводимой сахароснижающей терапии. Причиной этих изменений в течение заболевания является гипергликемия и вызываемый ею феномен глюкозотоксичности, который приводит к повреждению фосфолипидного слоя плазматических мембран тканей-мишеней и b-клеток, способствуя прогрессированию инсулинорезистентности и снижению секреторных возможностей инсулярного аппарата за счет апоптоза b-клеток. По статистическим данным, ежегодно от 5 до 10% больных СД 2 нуждаются в переводе на инсулинотерапию (ИТ) для поддержания адекватного гликемического контроля. На основе результатов клинических исследований [22, 31, 40], показавших эффективность ИТ в достижении целевого уровня гликированного гемоглобина (HbA1c), на сегодняшний день созданы достаточно четкие алгоритмы, определяющие показания для начала ИТ у пациентов с СД 2 в зависимости от исходного уровня HbA1c. Согласно стратификации тактики лечения СД 2, представленной в консенсусе Российской ассоциации эндокринологов [1, 3], показанием для назначения ИТ у пациентов с впервые выявленным СД 2 служит исходный уровень HbA1c>9% либо невозможность достижения целевого для данного пациента уровня HbA1c на максимальных дозах комбинации двух или трех пероральных сахароснижающих препаратов (ПССП).
Вместе с тем в реальной клинической практике и пациенты, и практические врачи зачастую откладывают вопрос начала ИТ из страха возникновения гипогликемических состояний, прибавки массы тела, а также боязни трудностей во введении инсулина и нежелания «садиться на иглу». Кроме того, даже после начала ИТ далеко не всегда удается достичь целевого уровня HbA1c. В связи с изложенным принципиальным вопросом современной клинической диабетологии является определение оптимального времени начала ИТ для каждого конкретного пациента и тактики выбора наиболее эффективного препарата и режима ИТ.

Когда начинать ИТ при СД 2?
Своевременное начало ИТ при впервые выявленном СД позволяет быстро и эффективно достигнуть целевого уровня компенсации углеводного обмена и, по мнению экспертов Американской диабетической ассоциации и Европейской ассоциации изучения диабета, в некоторых случаях перевести в последующем пациента на пероральную сахароснижающую терапию за счет снятия феномена глюкозотоксичности и восстановления тем самым секреторной активности инсулярного аппарата [23]. Подтверждением тому является проведенное в Китае исследование на 382 пациентах с впервые выявленным СД 2 и средним уровенем HbA1с 9,5%, у которых поддержание нормогликемии в течение 2 нед на фоне интенсивного режима ИТ обеспечивало ремиссию заболевания и лучшее сохранение секреторной активности b-клеток спустя 1 год после отмены сахароснижающей терапии только на фоне соблюдения диетического режима и поддержания физической активности по сравнению с пациентами, получавшими изначально только пероральную сахароснижающую терапию [37]. Результаты еще одного 3,5-годичного сравнительного исследования функциональной активности b-клеток у пациентов с впервые выявленным СД, получавших интенсивную сахароснижающую терапию либо в тройной комбинации ПССП, либо ИТ в комбинации с метформином, убедительно продемонстрировали лучшую возможность сохранения функциональной активности инсулярного аппарата на фоне ИТ [15].
Гораздо сложнее определиться с моментом начала ИТ у пациентов с анамнезом СД 2, получающих в течение того или иного периода пероральную сахароснижающую терапию. Согласно современному алгоритму [1] показанием для назначения ИТ служит невозможность достижения индивидуального целевого уровня гликемического контроля на максимально переносимых дозах комбинированного применения ПССП. Недавно опубликованные результаты совокупного анализа более чем 12 проспективных рандомизированных исследований [32] показали, что более низкий исходный уровень HbA1c является предиктором достижения целевого уровня контроля гликемии. При начале и постепенной титрации базального инсулина в течение 24 нед у 2312 пациентов, неадекватно контролируемых на ПССП и имеющих исходный уровень HbA1c<8%, целевого уровня контроля менее 7,0% достигли 75,4% пациентов. При уровне HbA1c от 8 до 8,6% целевого уровня HbA1c достигли 62,8%, тогда как в группе пациентов при исходно высоком уровне HbA1c≥9,5% – только 34,2% (рис. 1).
3-1.jpg
Лимитирующим фактором для своевременного назначения ИТ является риск развития гипогликемических состояний и прибавки массы тела. Результаты уже упоминавшегося метаанализа [32] свидетельствуют, что риск развития явных гипогликемических реакций при назначении ИТ не зависит от исходного уровня HbA1c, тогда как частота снижения гликемии менее 3,9 ммоль/л была выше среди пациентов с исходным уровнем HbA1c<8,5%.
Как показывают результаты целого ряда исследований [16, 20, 21, 41], снижение HbA1c на 1% на фоне ИТ сопровождается увеличением массы тела в среднем на 2 кг, при этом чем выше начальный уровень HbA1c, тем набор больше. Данный факт в очередной раз подчеркивает целесообразность более раннего назначения ИТ у пациентов, не достигающих целевого уровня компенсации на фоне максимальных доз ПССП.
Целью интенсификации сахароснижающей терапии при СД 2 в конечном итоге является снижение риска прогрессирования диабетических ангиопатий и сердечно-сосудистой летальности, что напрямую зависит от степени компенсации углеводного обмена, как это убедительно доказано целой серией больших рандомизированных клинических исследований [10, 25, 26, 36]. Вместе с тем пациенты с анамнезом СД 2 зачастую длительно пребывают в состоянии декомпенсации углеводного обмена, не достигая индивидуального целевого уровня контроля, тогда как повышение HbA1c на 1%, по данным метаанализа E.Selvin и соавт. [34], ассоциировано с повышением риска ишемической болезни сердца на 18%. Именно с этим фактом, по-видимому, связано полученное в исследовании ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group) [22] нарастание сердечно-сосудистой летальности при попытке снижения HbA1c<7,0% за счет интенсификации сахароснижающей терапии у больных, страдавших СД 2 не менее 10 лет и уже имевших сердечно-сосудистые осложнения. И напротив, в недавно закончившемся исследовании ORIGIN (Outcome Reduction with Initial Glargine Intervention) [12], в котором в течение 6 лет наблюдались больные, имевшие сердечно-сосудистые риски с предиабетом или впервые выявленным диабетом, не зафиксировано нарастания сердечно-сосудистой летальности и онкологических заболеваний в группе пациентов, получавших в качестве инициирующей терапии лечение базальным инсулином гларгин, а также продемонстрировано снижение случаев развития манифестного диабета у лиц с предиабетом по сравнению с группой стандартного лечения.
Все сказанное позволяет сделать вывод о целесообразности максимально раннего начала ИТ не только в целях профилактики диабетических ангиопатий, но и для уменьшения риска прибавки массы тела и развития гипогликемических состояний с учетом индивидуального целевого уровня контроля углеводного обмена, представленного в табл. 1 [1].
3-1t.jpg
Как начинать (и продолжать) ИТ?
Для практикующего врача, осознавшего необходимость интенсификации сахароснижающей терапии у пациента, неадекватно компенсированного на ПССП, чрезвычайно важной является мотивация больного к переводу на ИТ, поскольку психологические аспекты этого процесса создают неизбежные трудности в достижении адекватного контроля. Именно поэтому начало ИТ должно быть предельно простым, эффективным и легко выполнимым для пациента. Вместе с тем, по данным метаанализа 6 рандомизированных исследований [29], у пациентов, находящихся на пероральной сахароснижающей терапии, основной вклад в уровень HbA1c вносит гликемия натощак (базальная гликемия) при любой его концентрации (рис. 2). В связи с этим логичным и обоснованным является назначение именно базального инсулина при инициации ИТ, как это рекомендует большинство современных алгоритмов лечения СД 2 [1, 23]. Существует большая доказательная база эффективности и безопасности применения базального инсулина в комбинации с ПССП по сравнению с назначением прандиального инсулина и инсулиновых смесей. Первые результаты, показавшие эффективное снижение HbA1c до целевого уровня при постепенной титрации с меньшей частотой гипогликемических состояний и увеличением массы тела на фоне базального инсулина по сравнению с прандиальным инсулином и инсулиновыми смесями, были получены более 20 лет назад в исследовании H.Yki-Järvinen и соавт. [40]. С появлением базальных инсулиновых аналогов, обладающих более физиологичной фармакокинетикой, было проведено много исследований, подтвердивших большую эффективность и безопасность относительно риска развития гипогликемий и прибавки массы тела при инициации ИТ с базальными аналогами по сравнению с нейтральным протамином Хагедорна (HПХ), аналоговыми инсулиновыми смесями и ультракороткими аналогами инсулина [7, 17, 27, 41].
3-2.jpg
В 3-летнем рандомизированном исследовании 4-T Study (Treating To Targetin Type 2 Diabetes) [16], в котором сравнивались разные режимы инициации ИТ (базальный, прандиальный либо инсулиновые смеси) у больных, неадекватно контролируемых на ПССП, были подтверждены результаты 20-летней давности: у пациентов, которым был добавлен базальный или прандиальный инсулин к терапии ПССП, через 3 года наблюдались лучшие показатели гликемического контроля, чем при добавлении смешанного инсулина. При этом при применении базального аналога инсулина отмечалось меньшее количество эпизодов гипогликемии и меньшее увеличение массы тела на фоне длительного применения по сравнению с аналогами ультракороткого действия.
Перед первым назначением инсулина пациент должен быть обучен технике введения, принципам самоконтроля и алгоритму титрации базального (фонового) инсулина. Инициацию ИТ начинают с дозы 10 ЕД либо из расчета 0,1–0,2 ЕД/кг массы тела, вводимой преимущественно вечером для обеспечения достижения целевого уровня гликемии натощак, что облегчает проведение самоконтроля и коррекцию вводимой дозы до достижения целевого уровня гликемии (4,0–6,5 ммоль/л) больным самостоятельно. Проведенные исследования по инициации ИТ подтвердили простоту и эффективность самостоятельной титрации дозы базального инсулина при ежедневном самоконтроле гликемии натощак [8, 39]. Наиболее простым и эффективным является алгоритм титрации дозы инсулина каждые 3 дня, до достижения целевых значений HbA1c. Титрация дозы осуществляется по среднему уровню гликемии натощак за 3 предшествующих дня. При отсутствии противопоказаний уровень глюкозы плазмы натощак не должен превышать 6,5 ммоль/л [2].
В ряде других исследований – INITIATE [39], ATLANTUS [8], TREAT-TO-TARGET [31] – был предложен алгоритм титрации, проводимый еженедельно, который был также эффективен и способствовал меньшему увеличению массы тела.
1. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 5-е изд. Под ред. И.И.Дедова, М.В.Шестаковой. 2011.
2. Дедов И.И., Шестакова М.В. Оптимизация и интенсификация инсулинотерапии при сахарном диабете 2 типа (клинические рекомендации). Сахарный диабет (спецвыпуск). 2010; с. 9–16.
3. Дедов И.И. и др. Консенсус совета экспертов Российской ассоциации эндокринологов по инициации и интенсификации сахароснижающей терапии у больных сахарным диабетом 2 типа. Сахарный диабет. 2011; 4: 6–17.
4. Arnolds S, Rave K, Hovelmann U et al. Insulin glulisine has a faster onset of action compared with insulin aspart in healthy volunteers. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2010; 118 (9): 662–4.
5. Bergenstal RM, Jonson RM, Powers MA et al. Adjust to target in type 2 diabetes: comparison of a simple algorithm to carbohydrate counting for ad-justment of mealtime insulin glulisine. Diabetes Care 2008; 31 (7): 1305–10.
6. Blonde L et al. EASD 2009. Abstract 894.
7. Bretzel RG, Nuber U, Landgraf W et al. Once-daily basal insulin glargine versus thrice-daily prandial insulin lispro in people with type 2 diabetes on oral hypoglycaemic agents (APOLLO): an open randomised controlled trial. Lancet 2008; 371: 1073–84.
8. Davies M, Lavalle-Gonzalez F, Storms F, Gomis R. Initiation of insulin glargine therapy in type 2 diabetes subjects suboptimally controlled on oral antidiabeticagents:results from the ATLANTUS trial. Diabetes Obes Metab 2008; 10: 387–99.
9. Decode Study Group. Glucose tolerance and mortality: comparison of WHO and American Diabetes Association diagnostic criteria. Lancet 1999; 354: 617–21.
10. Duckworth W, Abraira C, Moritz T et al (VADT Investigators). Glucose control and vascular complicationsin veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med 2009; 360: 129–39.
11. Fritsche A, Larbig M, Owens D, Haering H-U. Comparison between a basal-bolus and a premixed insulinregimen in individuals with type 2 diabetes–resultsof the GINGER study. Diabetes Obes Metab 2010; 12: 115–23.
12. Gerstein HC, Bosch J, Dagenais GR et al. Basal insulin and cardiovascular and other outcomes in dysglycemia. N Engl J Med 2012; 367 (4): 319–28.
13. Harrison LB, Adams-Huet B, Raskin P, Lingvay I. b-Cell function preservation after 3.5 years of intensive diabetes therapy. Diabetes Care 2012; 35 (7): 1406–12.
14. Heise T, Nosek L, Spitzer H, Heinemann L et al. Insulin glulisine: a faster onset of action compared with insulin lispro. Diabetes Obes Metab 2007; 9 (5): 746–53.
15. Hermansen K, Davies M, Derezinski T et al. 26-week, randomized, parallel, treat-to-target trial comparing insulin detemir with NPH insulin as add-on therapy to oral glucose-lowering drugs in insulin-naive people with type 2 diabetes. Diabetes Care 2006; 29 (6): 1269–74.
16. Holman RR, Farmer AJ, Davies MJ et al. Efficacy of Complex Insulin Regimens in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2009; 361: 1736–47.
17. Janka HU, Plewe G, Riddle MC et al. Comparison of basal insulin added to oral agents versus twice dailypremixed insulin as initial insulin therapy for type 2 diabetes. Diabetes Care 2005; 28: 254–9.
18. Lankisch MR, Ferlinz KC, Leahy JL, Scherbaum WA. OPAL studygroup. Introducing a simplified approach to insulin therapy in type 2 diabetes: a comparison of two single-dose regimens of insulin glulisine plus insulin glargine and oral antidiabetic drugs. Diabetes Obes Metab 2008; 10 (12): 1178–85.
19. Lee F, Znang Q, Mersey J et al. Glycemic control and cost with insulin glargine plus insulin glulisine versus premix – a randomized, prospective, observation study. Diabetologia 2008; 51 (Suppl. 1): S406.
20. Makimattila S, Nikkila K, Yki-Jarvinen H. Causes of weight gain during insulin therapy with and without metformin in patients with Type II diabetes mellitus. Diabetologia 1999; 42 (4): 406–12.
21. Marre M. Before oral agents fail: the case for starting insulin early. Int J Obes 2002; 26 (Suppl. 3): S25–S30.
22. Miller ME, Byington RP, Goff DC Jr et al (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group). Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 358: 2545–59.
23. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB et al. Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: a consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2009; 32: 193–203.
24. Nicolucci A, Del Prato S, Vespassiani G. Optimizing Insulin Glargine Plus One Injection of Insulin Glulisine in Type 2 Diabetes in the ELEONOR Study. Diabetes Care 2011; 34: 2524–6.
25. Ohkubo Y, Kishikawa H, Araki E et al. Intensive insulintherapy prevents the progression of diabetic microvascular complications in Japanese patients with NIDDM: a randomized prospective 6-year study. Diabetes Res Clin Pract 1995; 28: 103–17.
26. Patel A, MacMahon S, Chalmers J et al (ADVANCE Collaborative Group). Intensive blood glucose controland vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 358: 2560–72.
27. Raskin P, Allen E, Hollander P et al. Initiating insulin therapy in type 2 diabetes. A comparison of biphasic and basal insulin analogs. Diabetes Care 2005; 28: 260–5.
28. Ratner R, Wynne A, Nakhle S et al. Influence of preprandial vs. postprandial insulin glulisine on weight and glycaemic control in patients initiating basal-bolus regimen for type 2 diabetes: a multicenter, randomized, parallel, open-label study (NCT00135096). Diabetes Obes Metab 2011; 13 (12): 1142–8.
29. Riddle M et al. Contributions of Basal and Postprandial Hyperglycemia Over a Wide Range of A1C Levels Before and After Treatment Intensification in Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2011; 34: 2508–14.
30. Riddle MC. Timely initiation of basal insulin. Am J Med 2004; 116: 3S–9S.
31. Riddle MC, Rosenstock J, Gerich J. Treat-to Target Trial. Diabetes Care 2003; 26: 3080–6.
32. Riddle MC, Vlajnic A, Zhou R et al. HbA1c predicts attainment of 7.0% HbA1c target with structured titration of insulin glargine in type 2 diabetes: a patient-level analysis of 12 studies. Diabetes Obes Metab 2013. Mar 12; doi: 10.1111/dom.12096. [Epub ahead of print].
33. Rosenstock J, Davies M, Home PD et al. A randomised, 52 week, treat-to-target trial comparing insulin detemir with insulin glargine when administered as add-on to glucose-lowering drugs in insulin-naive people with type 2 diabetes. Diabetologia 2008; 51 (3): 408–16.
34. Selvin E, Marinopoulos S, Berkenblit G et al. Meta-analysis: glycosylated hemoglobin and cardiovascular disease in diabetes mellitus. Ann Intern Med 2004; 141 (6): 421–31.
35. Swinnen SG, Snoek FJ, Dain MP et al. Rationale, design, and baseline data of the insulin glargine (Lantus) versus insulin detemir (Levemir) Treat-To-Target (L2T3) study: A multinational, randomized noninferiority trial of basal insulin initiation in type 2 diabetes. Diabetes Technol Ther 2009; 11 (11): 739–43.
36. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group: Intensive blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complication in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352: 837–53.
37. Wang J et al. Effect of intensive insulin therapy on beta-cell function and glycaemic control in patients with newly diagnosed type 2 diabetes: a multicentrerandomised parallel-group trial. Lancet 2008; 371 (9626): 1753–60.
38. Wright A, Burden ACF, Paisey RB et al. Sulfonylurea inadequacy: efficacy of addition of insulin over 6 years in patients with type 2 diabetes in the UK Prospective Diabetes Study (UKPDS 57). Diabetes Care 2002; 25: 330–6.
39. Yki-Jarvinen H et al. Initiate Insulin by Aggressive Titration and Education (INITIATE). Diabetes Care 2007; 30: 1364–9.
40. Yki-Jarvinen H, Kauppila M, Kujansuu E et al. Comparison of insulin regimens in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1992; 327 (20): 1426–33.
41. Yki-Jarvinen H, Kauppinen-Makelin R, Tiikkainen M et al. Insulin glargine or NPH combined with metformin in type 2 diabetes: the LANMET study. Diabetologia 2006; 49: 442–51.


con-med.ru


Оценка статьи: 3
  плохо234  5 хорошо


 Новости

« Март ´24 »
ПВСЧПСВ
    123
45678910
11121314151617
18192021222324
25262728293031
28


Партнеры




Vox populi - vox dei

Хотите ли Вы принимать участие в коротких интернет-опросах на медицинскую тематику?

Да
Нет


Результаты предыдущих голосований

Всегда ли вы находите ответы на ваши вопросы в Medicus Amicus?

 Да - 184 [75%]

 Нет - 60 [24%]


Всего голосов: 245



Medicus Amicus - это медицинский сайт, фотосайт, психологический сайт,
сайт постоянного медицинского образования, медицинская газета и даже медицинский журнал.
Все замечания и пожелания присылайте используя форму обратной связи
Все права защищены и охраняются законом.
© 2002 - 2024 Rights Management
Автоматизированное извлечение информации сайта запрещено.
Подробности об использовании информации, представленной на сайте
в разделе "Правила использования информации"