Исследователи представили способ снизить цены на вакцины
Используя вакцину Зика в качестве модели, исследовательская группа показала, что платформа ДНК эффективно работает на мышах. После однократной низкой дозы вакцина ДНК защ..
| Биологи: люди с повышенной сонливостью в три раза чаще подвержены болезни Альцгеймера
Ученые из Университета Джона Хопкинса в США под руководством биолога Адама Спира выявили, что люди с повышенной дневной сонливостью в три раза чаще страдают от&..
| Биологи обнаружили три неуязвимых для антибиотиков бактерии
Каждый год только в США по меньшей мере 2 млн человек заражаются супербактериями — штаммами, устойчивыми к существующим антибиотикам. Из-за отсутстви..
| Новый анализ крови предсказывает рак почек задолго до диагноза
В новом исследовании, опубликованном в журнале Clinical Cancer Research, ученые вместе с коллегами из Израильского диагностического центра задались вопросом: мо..
| Новый наноматериал уничтожит пленки из микробов, которые развивают кариес
Американские химики представили наноматериал, растворяющий пленки из микробов, которые формируют налет и развивают кариес...
| Українцям робитимуть щеплення за новим графіком
Як пояснили в Міністерстві охорони здоров’я, оновлення в календарі стосуються вакцинації проти гепатиту В та туберкульозу. ..
| Смертельный вирус угрожает пандемией
Число жертв вируса Нипах, эпидемия которого началась на юге Индии, уже достигло семнадцати человек. По словам медиков, на данный момент нет ни вакцины, ни лечения вызываемого вирус..
|
| Способы нефармакологической профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий
Способы нефармакологической профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий
Способы нефармакологической профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий
А.П.Савченко, И.В.Жиров, Ю.Ф.Осмоловская, О.В.Черкавская, В.В.Грамович, Е.В.Дзыбинская, С.Н.Терещенко НИИ кардиологии им А.Л.Мясникова ФГБУ РКНПК Минздрава РФ, Москва
Несмотря на систему стратификации больных с мерцательной аритмией (МА) по степени риска тромбоэмболий (ТЭ), в рутинной клинической практике по-прежнему риск инсульта и системных эмболий недооценен [1–3, 8, 10]. В 2001 г. была предложена шкала CHADS2 [2], позволяющая прогнозировать риск ишемического инсульта (ИИ) для каждого больного: в 1 балл оцениваются такие факторы, как хроническая сердечная недостаточность, артериальная гипертония, возраст старше 75 лет и сахарный диабет, в 2 балла – ИИ, транзиторная ишемическая атака (ТИА) или системные эмболии в анамнезе. По количеству баллов к категории пациентов низкого и среднего риска относятся пациенты, имеющие 0 или 1 балл по шкале CHADS2. Пациентам низкого риска показана терапия ацетилсалициловой кислотой, для больных среднего риска возможен выбор между антикоагулянтами непрямого действия (АНД) (например, варфарином) и ацетилсалициловой кислотой. Больные, получившие 2 и более баллов, имеют абсолютные показания для терапии АНД (варфарином).
По модифицированной шкале CHA2DS2-VASс [4] факторы риска (ФР) разделены на большие и клинически связанные, небольшие. К большим относятся предшествующие ИИ/ТИА/системные эмболии и возраст 75 лет и старше, а к небольшим – хроническая сердечная недостаточность или бессимптомное снижение фракции выброса левого желудочка до 40% и ниже, артериальная гипертония, сахарный диабет, возраст 65–74 года, женский пол и сосудистые заболевания (инфаркт миокарда, атеросклероз периферических артерий, атеросклероз аорты). Принципиальными изменениями в новой версии стали разделение возраста и оценка женского пола в качестве ФР. Больным с высоким риском тромбоэмболических осложнений (ТЭО), имеющим 1 большой или 2 небольших ФР, рекомендована терапия АНД. Больные с 1 небольшим ФР имеют средний риск ТЭО, и им рекомендована терапия АНД или ацетилсалициловой кислотой 75–325 мг. Пациентам с низким риском или отсутствием ФР возможно назначение ацетилсалициловой кислоты 75–325 мг.
Таким образом, терапия непрямыми антикоагулянтами прочно заняла свое место в профилактике инсульта в группе пациентов с МА и ФР инсульта. В метаанализах, включивших 28 044 пациента, показано, что варфарин снижал риск инсульта на 37% (95% доверительный интервал – ДИ 23–48%), повышал абсолютный риск внутричерепных и больших кровотечений на 0,2% в год по сравнению с антиагрегантами, при этом достоверно снижал общую смертность на 26% и риск инсульта – на 64% при сравнении с плацебо [5, 6].
Несмотря на столь высокую эффективность, в реальной практике варфарин назначается не более 25% пациентов с МА и только 70% тех, кто считается «идеальным» кандидатом для лечения варфарином [6–8]. Это связано прежде всего с необходимостью частого мониторинга международного нормализованного отношения (МНО) и постоянного контроля со стороны врача, а также с большим числом пациентов, имеющих противопоказания к назначению варфарина [3, 9]. Среди достаточно большого списка противопоказаний для назначения варфарина абсолютными являются аллергия, активное кровотечение любой локализации, тромбоцитопения и геморрагический инсульт/внутричерепное кровоизлияние в анамнезе [10]. Все остальные состояния являются относительными противопоказаниями, требующими индивидуальной оценки соотношения риска и пользы. Основная опасность назначения АНД обусловлена развитием кровотечений, частота которых, по данным крупных исследований, составляет от 9 до 26,5%, из них больших – от 0,3 до 4,2% в год [6, 7]. Геморрагические осложнения подразделяются на большие и малые [7]. К большим кровотечениям относят фатальные, опасные для жизни и серьезные. Частота возникновения кровотечения напрямую зависит от интенсивности антикоагуляции, которую отражают значения МНО. По данным исследования SPIRIT [8], при каждом увеличении МНО на 0,5 единицы выше терапевтического диапазона риск геморрагического инсульта возрастает в 1,37 раза.
Таким образом, АНД являются незаменимыми препаратами, эффективность которых доказана в профилактике ТЭО у больных с МА. Однако краеугольным камнем безопасности терапии варфарином является наблюдение больных, принимающих антикоагулянты, и обеспечение регулярного контроля МНО [10].
Обзор выполненных на сегодняшний день работ показал, что 90% тромбов в левом предсердии (ЛП) располагаются в ушке левого предсердия (УЛП) [1–3]. Анатомически УЛП представляет собой тубулярную структуру от 2 до 4 см в диаметре [11]. Снижение сократительной способности ЛП приводит к растяжению и дилатации полости, что способствует стазу крови и формированию тромбов в УЛП. Ряд исследований был посвящен вопросу изучения формирования тромбов в полостях сердца у пациентов с МА. Так, в одном исследовании среди 233 пациентов с МА, не принимавших варфарин, 34 (15%) имели тромбоз ЛП, при этом источником его образования у всех, кроме одного, было УЛП [12]. В аналогичном исследовании, включившем 272 пациента с МА неревматической природы, в 8% случаев встречались тромбы в УЛП [13].
Принимая во внимание широкую распространенность МА, приводящей к повышению смертности от инсульта и сердечной недостаточности, сложности антикоагулянтной терапии и повышенный риск кровотечений на этом фоне, анатомическую предрасположенность для формирования тромбов в УЛП, становится понятной идея имплантации устройства, окклюзирующего полость УЛП, предупреждения ТЭО при МА. На сегодняшний день для решения этой задачи разработано 2 подхода: хирургический, заключающийся в ампутации или наружной окклюзии УЛП, и чрескожный, использующий устройства для закрывания ушка эндоваскулярным способом [14].
Основу хирургического метода составляет один из 3 способов изоляции УЛП: простое зашивание ушка без ампутации, ушивание образовавшегося отверстия после иссечения, выполняемого как открытым доступом, так и из полости ЛП, с наложением швов либо посредством специального сшивающего (stepping) устройства. Хирургическая изоляция УЛП, как правило, проводится в рамках других больших оперативных вмешательств, в большинстве случаев не приводя к полному исключению его из кровообращения [12, 14].
1. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Оганов Р.Г. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению пациентов с фибрилляцией предсердий. Вестн. аритмологии. 2010; 59: 53–77.
2. Guidelines for the management of atrial fibrillation. The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010; 31 (19): 2369–429.
3. 2011 ACCF/AHA/HRS Focused Update on the Management of Patients With Atrial Fibrillation (Updating the 2006 Guideline): A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2011; 123: 104–23.
4. Lip G, Nieuwlaat R, Pisters R et al. Refining Clinical Risk Stratification For Predicting Stroke and Tromboembolism in Atrial Fibrillation Using a Novel Risk Factor-based Approach The Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. CHEST 2010; 137: 263–72.
5. Hart RG, Benavente O, McBride R et al. Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis. Ann Intern Med 1999; 131: 492–501.
6. Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: antitrombotic therapy to prevent stroke in patients who have non-valvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007; 146: 857–67.
7. Fihn SD, McDommel M, Matin D et al. Risk factors fоr complications of chronic anticoagulation. A multicenter study. Warfarin Optimized Outpatient Follow-up Study Groop Ann Intern Med 1993; 118 (7): 511–20.
8. Gorter JW for the Stroke Prevention. Reversible Ischemia Trial (SPIRIT) and European Atrial Fibrillation Trial (EAFT) study groups. Major bleeding during anticoagulation after cerebral ischemia: patterns and risk factors. Neurology 1999; 53: 1319–27.
9. 2011 ACCF/AHA/HRS Focused Update on the Management of Patients With Atrial Fibrillation (Update on Dabigatran): A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2011; 123: DOI: 10.1161/CIR.0b013e31820f14c0
10. Кропачева Е.С., Панченко Е.П. Практические аспекты терапии варфарином. Кардиология. 2005; 13 (19): 1246–9.
11. Johnson WD, Ganjoo AK, Stone CD et al. The left atrial appendage: our most lethal human attachment! Surgical implications. Eur J Cardiothorac Surg 2000; 15: 31–7.
12. Al-Saady NM, Obel OA, Camm AJ. Left atrial appendage: structure, function, and role in tromboembolism. Heart 1999; 82: 547–54.
13. Manning WJ. Atrial fibrillation, transesophageal echo, electrical cardioversion, and anticoagulation. Clin Cardiol 1995; 18 (58): 114.
14. Whitlock RP, Healey JS, Connolly SJ. Left atrial appendage occlusion does not eliminate the need for warfarin. Circulation 2009; 120: 1927–32.
15. Hanna IR, Kolm P, Martin R et al. Left atrial structure and function after percutaneous left atrial appendage transcatheter occlusion (PLAATO) six-month echocardiographic follow-up. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 1868–72.
16. Park JW, Leithauser B, Gerk U et al. Percutaneous Left Atrial Appendage Transcatheter Occlusion (PLAATO) for stroke prevention in atrial fibrillation: 2-years outcome. J Invasive Cardiol 2009; 21 (9): 446–50.
17. Block PC, Burstein S, Casale PN et al. Percutaneous left atrial appendage occlusion for patients in atrial fibrillation suboptimal for warfarin therapy: 5-year Results of the PLAATO (Percutaneous Left Atrial Appendage Transcatheter Occlusion) Study. J Am Coll Cardiol Intv 2009; 2: 594–600.
18. Sick PB, Schuler G, Hauptmann KE et al. Initial Worldwide experience with the Watchman left atrial appendage system for stroke prevention in atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2007; 49: 1490–5.
19. Holmes D, Reddy VY, Turi Z et al. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomized non-inferiority trial. Lancet 2009; 374: 534–42.
20. Reddy VY, Holmes D, Doshi SK et al. Safety of percutaneous left atrial appendage closure:results from the watchman left atrial appendage system for embolic protection in patients with AF (PROTECT AF) clinical trial and the Continued Access Registry. Circulation 2011; 123: 417–24.
21. Meier B, Palacios I, Windecker S et al. Transcatheter left atrial appendage occlusion with Amplatzer devices to obviate anticoagulation in patients with atrial fibrillation. Catheter Cardiovasc Interv 2003; 60: 417–22.
22. Schmid M, Khattab A, Gloekler S, Meier B. Future Epidemic Impact of Atrial Fibrillation and a New Interventional Strategy for Stroke Prophylaxis. Future Cardiology 2011; 7 (2): 219–26.
23. Plewka M, Kasprzak JD, Peruga JZ et al. Left atrial appendage elimination using Amplatzer Cardiac Plug in patients with atrial fibrillation – report of two cases. Kardiol Pol 2011; 69 (1): 85–7.
24. Lam YY, Yip GW, Yu CM et al. Left atrial appendage closure with Amplatzer cardiac plug for stroke prevention in atrial fibrillation: Initial Asia-Pacific experience. Catheter Cardiovasc Interv 2011; doi: 10.1002/ccd.23136
25. Fontos G, Andreka P, Temesvari A et al. Percutaneous closure of left atrial appendage in non-valvular atrial fibrillation-international and Hungarian experiences. Orv Hetil 2010; 151 (18): 725–34.
26. Clinical trial identifier NCT01118299. AMPLATZER Cardiac Plug Clinical Trial. History of Changes Last Updated on March 29, 2011; www.ClinicalTrials.gov
27. Kamohara K, Fukamachi K, Ootaki Y et al. evaluation of a novel device for left atrial appendage exclusion: the second-generation atrial exclusion device. J Thorac Cardiovasc Surg 2006; 132: 340–6.
28. Jayakar D, Goso F, Gomes E et al. Use of tissue welding technology to obliterate left atrial appendage – novel use of LigasureTM. Int Cardiovasc Thorac Surg 2005; 4: 372–3.
29. Salzberg SP, Gillinov AM, Anyanwu A et al. Surgical left atrial appendage occlusion: evaluation of a novel device with magnetic resonance imaging. Eur J Cardiothorac Surg 2008; 7: 990–5.
30. Lee RJ, Bartus K, Yakubov SJ. Catheter-based left atrial appendage (LAA) ligation for the prevention of embolic events arising from the LAA: Initial experience in a canine model. Circ Cardiovasc Interv 2010; 3: 224–9.
con-med.ru
|
|
| Статья еще не оценена. Будьте первым! |
|
Новости 
