Доказательные практические рекомендации по хирургическому лечению острого панкреатита муждународной панкреатологической ассоциации и европейского панкреатологического клуба

(2) Профилактическое применение антибиотиков широкого спектра действия снижает частоту развития инфекционных осложнений  в контингенте больных некротическим панкреатитом, подтвержденным компьютерной томографией, хотя это может и не сопровождаться увеличением их выживаемости.

(3) Для дифференцирования стерильного и инфицированного панкреатического некроза у больных с симптомами септического синдрома следует проводить тонкоигольную аспирацию экссудата для бактериологического исследования.

(4) Инфицированный панкреатический некроз у больных с клиническими симптомами сепсиса является показанием к вмешательству, которое может быть хирургической операцией или чрескожным дренированием под радиологическим контролем.

(6) Ранние хирургические вмешательства в первые 14 дней от начала заболевания в контингенте больных некротическим панкреатитом не следует выполнять пока у больного не будут выявлены конкретные  ограниченные[4] показания.

(7) При выполнении хирургических или иных инструментальных вмешательств предпочтителен органосберегающий подход, подразумевающий некрэктомию[5] в сочетании с методикой послеоперационного лечения, направленной на эффективное удаление некротических тканей и экссудата из забрюшинного пространства.

(8) С целью предотвращения рецидивов острого панкреатита желчекаменного происхождения следует выполнять холецистэктомию.

(10) При тяжелом остром панкреатите желчекаменного происхождения холецистэктомия должна быть отложена до полного купирования воспалительного процесса и клинического выздоровления.

Предварительный текст рекомендаций составлен на основе тщательно отобранных публикаций по базам данных Medline и библиотеки отчетов Cochrane. На их основе сформулированы ключевые рекомендации. Степень их доказательности и предварительные формулировки  рекомендаций обсуждались на специально созванном симпозиуме Международной Панкреатологической Ассоциации (Acute Pancreatitis: Indications for Surgery - IAP Guidelines Development Project), состоявшемся 22 июня 2002 г. в Гейдельберге (Германия)  во время совместной сессии Международной Панкреатологической Ассоциации и Европейского Панкреатологического Клуба (19-22 Июня 2002 г.). Программа этих встреч включала лекции по ключевым вопросам, которые затем интенсивно обсуждались участниками. Главными темами дискуссии были:

1. Патогенез и стадии развития [8] острого деструктивного панкреатита;
2. Когда следует оценивать тяжесть острого панкреатита; [9]
3. Патогенез и стадии развититя полиорганной недостаточности при остром панкреатите;
4. Радиологические и клинические признаки, являющиеся показаниями к хирургическому вмешательству;
5. Значение маркеров в мониторинге прогрессирования заболевания;
6. Результаты открытой некрэктомии;
7. Результаты минимально инвазивной некрэктомии.

Тексты [10] , представленные группами приглашенных участников Гейдельбергского Симпозиума  в журнал Pancreatology и подвергнутые  тщательной экспертизе, [11] подлежат изучению в комплексе с рекомендациями Международной Панкреатологической Ассоциации.

Каждая из предложенных рекомендаций широко обсуждалась участниками. В результате дискуссии был достигнут первоначальный консенсус. Процедура разработки итогового документа включала как исключение ранее предложенных, так и добавление новых рекомендаций, согласование и тщательное редактирование их формулировок. Черновик  документа исправлялся таким же образом. Затем текст практических рекомендаций  был  распространен среди ведущих панкреатологов  для одобрения или дальнейшей модификации. Окончательная версия документа была одобрена всеми экспертами. Затем рекомендации были разосланы всем членам Совета Международной Панкреатологической Ассоциации для одобрения и/или дальнейшей правки. Все заинтересованные стороны одобрили итоговый текст практических рекомендаций. Список клиницистов, непосредственно ответственных за выпуск итогового документа вместе с теми, с кем проводились консультации на заключительной стадии его разработки и редактирования, приведен в конце текста. Окончательная версия  Практических Рекомендаций Международной Панкреатологической Ассоциации  также проходила экспертизу [12] в редакции журнала Pancreatology перед опубликованием.

Настоящие рекомендации разработаны  в соответствии  с принятыми ранее критериями доказательности рекомендаций^{7, 8, 9, 10}. Степень доказательности предложенных рекомендаций ранжирована в соответствии с нижеприведенной системой:

Ia = Рекомендация основана на доказательных данных, полученных путем мета-анализа рандомизированных контролируемых исследований.
Ib = Рекомендация основана на доказательных данных, полученных из не менее чем одного рандомизированного контролируемого исследования.
IIa = Рекомендация основана на доказательных данных, полученных из не менее, чем из одного хорошо организованного контролируемого исследования без рандомизации.
IIb = Рекомендация основана на доказательных данных, полученных из не менее, чем одного хорошо спланированного квази-экспериментального исследования.
III = Рекомендация основана на доказательных данных, полученных из хорошо спланированных не экспериментальных описательных исследований таких как сравнительные, корреляционные и описания наблюдений.
IV = Рекомендация основана на доказательных данных, полученных из доклада комитета экспертов или опубликованных мнений  или клинического опыта известных и авторитетных исследователей.

Надежность каждой рекомендации зависит от категории ее доказательности источников, поддерживающих ее и градуируется в соответствии с нижеприведенной системой:
Градация A = Высокая доказательность, обусловленная мета-анализом рандомизированных контролированных исследований или не менее одного рандомизированного контролированного исследования (категории доказательности соответственно Ia или Ib).
Градация B = Средняя доказательность, предусматривающая не рандомизированные клинические исследования (категории доказательности соответственно IIa, IIb, III).
Градация C = Низкая доказательность, предусматривающая доклады комитета экспертов,  мнения  или клинический опыт известных авторитетов при отсутствии подходящих клинических исследований хорошего качества (категория доказательности IV).

Подавляющее большинство случаев острого панкреатита (80%) являются легкими  или самоограниченными в своем развитии и спонтанно купируются в течение 3-5 суток. Уровень летальности больных ниже 1%. При легком остром панкреатите больные, как правило, не нуждаются в интенсивной терапии и в хирургических вмешательствах^{6, 11, 12, 13}.

Рекомендация 1: Легкий острый панкреатит не является показанием к хирургическим вмешательствам на поджелудочной железе.  (рекомендация категории B).

Инфицирование панкреатического некроза  естественным образом развивается во второй фазе заболевания (обычно во второй или третьей неделях от начала заболевания) и отмечается у 40-70% больных некротическим панкреатитом^{16, 17, 18}. Риск развития инфекции  увеличивается по мере увеличения распространенности интра- и экстрапанкреатического некроза^{16, 19}. Даже при проведении профилактической антибиотикотерапии (назначенной при отсутствии доказанного сепсиса), инфицирование массивов панкреатического некроза остается главным фактором риска  у больного тяжелым острым панкреатитом, посколько вызванная сепсисом полиорганная несостоятельность  является основным жизнеугрожающим осложнением, сопровождающимся летальностью в диапазоне от 20 до 50%^{19, 20, 21, 22}.

Установлено, что инфицированный панкреонекроз  развивается не менее чем у трети  больных, получавших антибиотики широкого спектра действия, обладающие способностью проникать и накапливаться в поджелудочной железе и спектр антибактериальной активности которых включает основные виды возбудителей инфекции при некротическом панкреатите.

По мере увеличения частоты назначения антибиотиков происходит относительное перераспределение частот выявления различных возбудителей панкреатической инфекции от преимущественно грам-отрицательных бактерий к преимущественно грам-положительным штаммам и грибам, что отмечается спустя 2-3 недели после начала антибиотикотерапии³. Несколько рандомизированных контролируемых клинических испытаний доказательно продемонстрировали, что профилактическое назначение антибиотиков может предотвращать развитие септических осложнений^{23, 24, 25} или уменьшать летальность²⁶ при тяжелом остром панкреатите. Интерпретация отдельных клинических испытаний [15] , (на которых основана Рекомендация 1), неоднозначна: все 3 испытания, продемонстрировавшие снижение частоты панкреатического сепсиса [16] , в то же время выявили различия в выживаемости  больных, по-видимому потому, что эти исследования были  underpowered [17]^{23, 24, 25}, а одно испытание, в котором установлено снижение летальности, имело различия в распределении случаев ранней смерти и отсутствие снижения частоты панкреатического сепсиса" (см. сноску 15)²⁶. Два мета-анализа, основанных на этих данных^{27, 28}, продемонстрировали благоприятный эффект профилактического назначения антибиотиков по показателям частоты развития инфекции и летальности.

Рекомендация 2: Профилактическое применение антибиотиков широкого спектра действия снижает частоту развития инфекционных осложнений  в контингенте больных некротическим панкреатитом, подтвержденным компьютерной томографией, хотя это может и не сопровождаться увеличением их выживаемости  (рекомендация категории А).

Если у больного развился некроз поджелудочной железы, необходимо дифференцировать формы некроза - стерильный и инфицированный, что важно для выбора метода лечения. Тонко-игольная пункция в области  патологического очага с аспирацией экссудата с целью его бактериологического исследования (ТИАБ) [18] Эта диагностическая пункция очага панкреатического или перипанкреатичекого некроза, как установлено, является точной, безопасной и надежной методикой выявления инфицированного некроза^{17, 29, 30}. ТИАБ может быть проведена под контролем компьютерной томографии  или ультрасонографии и должна осуществляться у больных при значительной распростаненности панкреонекроза и при клинических признаках сепсиса [19] . Частота осложнений ТИАБ незначительна^{29, 30}, а тяжелые осложнения (кровотечения тлт усугубление тяжести острого панкреатита отмечаются крайне редко^{31, 32}. Бактериологическое исследование, включающее окраску мазка по Граму, посев на питательные среды и идентификацию возбудителя инфекции, характеризуется чувствительностью 88% и специфичностью 90%³³. Важно подчеркнуть Важно подчеркнуть, что ТИАБ должна выполняться лишь у больныз с клиническими признаками сепсиса, т.к. эта процедура несет потенциальный риск развития вторичной инфекции^{3, 6, 33}. 

Рекомендация 3:  Для дифференцирования стерильного и инфицированного панкреатического некроза у больных с симптомами септического синдрома следует проводить тонкоигольную аспирацию экссудата для бактериологического исследования. (рекомендация категории B).

Подтвержденный инфицированный некроз, как и септические осложнения, являющиеся  непоследственным следствием инфицирования  некротического массива, являются показаниями к хирургическому лечению^{6, 12, 34, 35}. Летальность в контенгенте больных инфицированным некрозом  превышает 30%. В структуре летальных исходов острого панкреатита смерть от гнойных осложнений составляет 80%^{16, 20, 36}. При консервативное лечении инфицированного некроза, сопровождающегося полиорганной несостоятельностью, летальность достигает 100%³⁷. Напротив, хирургическое лечение больных инфицированным панкреонекрозом в ряде специализированных центров была низкой и составляла 10-30%^{6, 38, 39}.

Рекомендация 4: Инфицированный панкреатический некроз у больных с клиническими симптомами сепсиса является показанием к вмешательству, которое может быть хирургической операцией или чрескожным дренированием под радиологическим контролем (рекомендация категории B).

Тем не менее, некоторые больные этой формой некротического панкреатита не демонстрируют улучшения состояния, несмотря на максимальную терапию в отделении реанимации и роль хирургического лечения продолжает оставаться спорной в отношении подгруппы больных, у которых на фоне стерильного панкреонекроза развивается органная несостоятельность^{14, 40, 41, 42, 43, 44}. В ретроспективной серии из 172 больных стерильным некрозом⁴², 62% больных подвергались хирургическому лечению, тогда как остальные лечились консервативно. Различия показателей летальности в обеих подгруппах оказались статистически недостоверными: 13.1% в подгруппе оперированных и 6,2% среди неоперированных и получавших консервативную терапию.

Однако, в подгруппе оперированных показатели тяжести по Ranson, по APACHE II и по содержанию С-реактивного белка в сыворотке крови при поступлении были выше. Авторы пришли к заключению, что персистирующие или прогрессирующие органные осложнения на фоне максимальной интенсивной терапии в блоке интенсивной терапии надо считать показанием к хирургическому лечению у больных стерильным некрозом поджелудочной железы. Опыт группы исследователей из Ульма состоит в том, что при стерильном панкреонекрозе его распространенность связана с органной несостоятельностью (и, следовательно, летальностью), тогда как частота развития органной несостоятельности при инфиированном некрозе высока независимо от его распространенности¹⁹. Напротив, группа исследователей из Бостона (Massachusetts General Hospital) сообщила об одинаково низкой летальности в подгруппах больных инфицированным и стерильным панкреонекрозом^{39, 43}. Эти данные косвенно указывают на наличие существенных вариаций по типу оперированных больных, что не позволяет адекватно их сравнивать, используя современные системы оценки тяжести заболевания.

Фулминантный острый панкреатит характеризуется быстропрогрессирующей полиорганной несостоятельностью в самые первые дни от начала заболевания с высокой вероятностью смерти, несмотря на лечение в блоке интенсивной терапии. У больных этой категории результаты лечения плохие как при хирургическом, так и при консервативном лечении^{45, 46}. В отдельных случаях, например, при персистирующем поражении органов и угрожающем ухудшении состояния больных, наступающем несмотря на лечение в блоке интенсивной терапии, хирургическое лечение больных стерильным панкреонекрозом может считаться показанным⁴².

Рекомендация 5: Больные стерильным панкреатическим некрозом (при отрицательном результате бактериологического исследования экссудата, аспирированного из патологического очага) должны лечиться консервативно. Хирургическое вмешательство допустимо лишь в отдельных случаях.  (рекомендация категории В).

Больные тяжелым острым панкреатитом могут прогрессировать вплоть до развития критического состояния в течение нескольких часов или дней от начала заболевания. В ранние сроки развития болезни, отмечается высокий риск смерти пациентов от сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности. В прошлом раннее хирургическое вмешательство считалось допустимым, особенно при быстром ухудшении функции важнейших органов, но летальность достигала 65%^{45, 47, 48}, ставя под сомнение преимущества хирургического вмешательства в первые несколько дней от начала заболевания.

В настоящее время достигнуто общее мнение, что хирургическое вмешательство при тяжелом остром панкреатие должно быть отсрочено до тех пор, пока состояние больного не перестанет улучшаться в ответ на проводимое консервативное лечение.

Обоснование отсрочки хирургического лечения состоит в том, чтобы дать организму возможность должным образом отграничить очаги панкреатического и перипанкреатического некроза. Операция в третьей и четвертой неделях от начала заболевания, по общему мнению, позволяют проводить некрозектомию в оптимальных условиях, сократить объем операции, что необходимо для облегчения удаления некротических тканей. Такой подход снижает риск развития кровотечений и минимизирует потерю жизнеспособных тканей, обусловленную операцией и способствующей развитию недостаточности внешней и внутренней секреции поджелудочной железы. В единственном проспективном рандомизированном клиническом испытании, в котором сравнивались ранние (в течение 72 час от начала заболевания ) с поздними (не ранее 12 суток развития патологического процесса), резекция поджелудочной железы и некрэктомия в контингенте больных тяжелым острым панкреатитом, летальность составляла соответственно 56 and 27%⁴⁸. Хотя различия между группами еще не достигли порога статистической достоверности, исследование было прекращено по этическим соображеням ввиду очень высокой летальности пр ранних операциях.

Рекомендация 6: Ранние хирургические вмешательства в первые 14 дней от начала заболевания в контингенте больных некротическим панкреатитом не следует выполнять пока у больного не будут выявлены конкретные ограниченные показания. (рекомендация категории В)

При выполнении этой задачи риск последующих осложнений может быть минимизирован за счет прекращения распространения некроза и/или инфекции и высвобождения провоспалительных медиаторов. В отличие от некрэктомии, операции резекционного типа, такие как частичная или полная панкреатэктомия, в ходе которых неизбежно удаляется и жизнеспособная ткань поджелудочной железы, а также непораженные близлежащие органы, сопряжены с высокой летальностью, не говоря уже об увеличении вероятности недостаточности экзокринной и эндокринной функции поджелудочной железы в послеоперационном периоде^{45, 49, 50, 51}.

Хирургические методы лечения пакреонекроза весьма разнообразны и вопрос о том, какие приемы являются наилучшими, продолжает оставаться темой продолжающихся дискуссий.

Общепризнанные принципы хирургического лечения включают органосберегающий подход, предусматривающий «дебрайдмент» или некрэктомию, минимизацию интраоперационной кровопотери, а также - максимальную интенсификацию послеоперационного удаления тканевого детрита и воспалительного экссудата. Три распространенных метода хирургического лечения некротического панкреатита дают вполне сопоставимые результаты:
1. открытая некрэктомия с последующим закрытым лаважом гнойно-некротических очагов в забрюшинной клетчатке^{41, 52};
2. открытая некрэктомия , которая может быть однократной или открывать собою программу этапных плановых релапаротомий с целью некрсеквестрэктомии с последующим отсроченным первичным закрытием раны и дренированием гнойно-некротических полостей, также - путем широкого дренирования всех выявленных очагов с последующими релапаротомиями по требованию^{35, 43, 44};
3. открытая некрэктомия с открытой тампонадой патологического очага и плановыми релапаротомиями⁴³. По опубликованым данным, такие подходы к хирургической санации патологического очага сопровождаются летальность не превышающей 15%. Проспективные исследования с целью сравнения вышеуказанных вариантов некрэктомии еще не проводились.

Предложены новейшие подходы к лечению панкреонекроза, включающие чрезкожные технологии с использованием радиологического наведения и контроля, как в качестве самостоятельных лечебных мероприятий, так и в сочетании с минимально-инвазивными методиками^{54, 55, 56, 57}. Хотя несколько специализированных центров сообщили, о том, больные острым панкреатитом могут быть излечены чрезкожно введенным катетером или путем чрезкожной некрэктомии, многие больные, леченные такими методами, впоследствии нуждались в лапаротомии с целью контроля сепсиса^{54, 55, 56, 57}. Сделано предположение, что эти минимально-инвазивные технологии более всего применимы в подгруппе больных локализованным и хорошо организованным панкреатическим некрозом, но эти различные подходы должны быть должным образом сопоставлены в рандомизированных контролируемых испытаниях.

Рекомендация 7: При выполнении хирургических или иных инструментальных вмешательств предпочтителен органосберегающий подход, подразумевающий некрэктомию в сочетании с методикой послеоперационного лечения, направленной на эффективное удаление некротических тканей и экссудата из забрюшинного пространства. (рекомендация категории B).

Важно как можно быстрее определить, являются ли желчные камни причиной развития тяжелого острого панкреатита у данного больного, т.к. эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) и эндоскопическая сфинктеротомия (ЭС) могут облегчить симптоматику и препятствовать прогрессирования заболевания. Отсутствие положительной динамики состояния больного острым желчекаменным панкреатитом после 48-часовой интенсивной терапии в отделении реанимации рядом панкреатологов считается показанием к ургентной ЭРХПГ и ЭС^{62, 63}. Обе группы исследователей в Великобритании и в Гонконге, предпринявшие первые рандомизированные клинические испытания ЭРХПГ и ЭС в группах больных острым панкреатитом желчекаменного происхождения считают оправданным раннее эндоскопическое вмешательство независимо от наличия механической желтухи и/или острого холангита.

Результаты третьего рандомизированного контролируемого испытания ЭРХПГ и ЭС, проведенного в Германии в контингенте больных острым панкреатитом желчекаменного происхождения, позволило допустить, что ЭРХПГ и ЭС должны быть ограничены подгруппой больных билиарным сепсисом или обтурационной желтухой и, что в отсутствие гнойного холангита и желчного илеуса сама по себе тяжесть острого панкреатита не является достаточным показанием к выполнению ЭРХПГ и ЭС⁶⁴. В чем причина того, что результаты испытания, проведенного группой ученых из Германии, отличаются от двух других аналогичных исследований^{62, 63} остается предметом продолжающейся дискуссии^{66, 67}.

Ввиду очевидного отсутствия консенсуса по этому вопросу, рекомендацию по выполнению ЭРХПГ и ЭС при тяжелом остром панкреатите желчекаменного происхождения выработать не удалось, хотя все участники единодушны во мнении , что они показаны при механической желтухе и/или холангите.

Если же больному во время приступа острого панкреатита желчекаменного происхождения произведена эндоскопичекая сфинктеротомия, возникают основания для удаления желчного пузыря, т.к. в этой категории больных имеется относительно высокий риск последующего развития патологических явлений со стороны этого органа^{70, 71, 72, 73, 74}.

Выбор срока выполнения холецистэктомии зависит от клинической ситуации. При легком остром панкреатите желчекаменного происхождения холецистэктомию следует выполнять сразу после выздоровления, желательно, не выписывая больного из лечебного учреждения^{12, 78, 79}. При тяжелом остром панкреатите желчекаменного происхождения холецистэктомию следует назначать после стихания воспалительного процесса на стадии клинически очевидного процесса выздоровления и существенного улучшения состояния больного, что облегчает технику оперативного вмешательства и делает его более безопасным для пациента^{80, 81, 82}.

Холецистэктомия может быть безопасно выполнена после стихания острого панкреатита желчекаменного происхождения лапароскопическим доступом^{79, 80, 83}, который оказывается успешным в 80 - 100% операций с частотой конверсии к лапаротомии от 0 до 16% случаев.

Рекомендация 8: С целью предотвращения рецидивов острого панкреатита желчекаменного происхождения следует выполнять холецистэктомию. (рекомендация категории B).

Рекомендация 9: При легком приступе острого панкреатита желчекаменного происхождения холецистэктомия должна выполняться сразу же после купирования симптомов воспаления поджелудочной железы и лучше всего - во время текущего пребывания пациента в лечебном учреждении. (рекомендация категории B).

Рекомендация 10: При тяжелом остром панкреатите желчекаменного происхождения холецистэктомия должна быть отложена до полного купирования воспалительного процесса и клинического выздоровления. (рекомендация категории B).

После приступа легкого или тяжелого острого панкреатита желчекаменного происхождения может быть недостаточно окрепшим для выполнения холецстэктомии. В таком случае плановая профилактическая эндоскопическая сфинктеротомия (как при наличии конкрементов в желчных протоках, так и при отсутствии их) является важной альтернативой холецистэктомии. В 5 сериях, включавшим 109 больных, наблюдавшихмя от 22 до 39 месяцев, повторный приступ острого панкреатита развился лишь у 1 (0,9%), хотя у 8 (7,9%) после выписки из лечебного учреждения отмечались симптомы со стороны желчевыделительной системы^{70, 72, 84, 85, 86}. Теоретически имеется риск инфицирования стерильного некроза при выполнении эндоскопической сфинктеротомии, хотя сообщения об этом в литературе отсутствуют. В этих условиях выполнению ЭС должно предшествовать полное прекращение патологического процесса и рассасывание очага некроза.

Рекомендация 11: Эндоскопическая сфинктеротомия является альтернативой холецистэктомии в контингенте больных острым панкреатитом желчекаменного происхождения, которым хирургическое вмешательство с целью профилактики рецидива этого заболевания невозможно всвязи с продолжающимся воспалением поджелудочной железы. При этом следует учитывать теоретический риск инфицирования массивов стерильного панкреонекроза. (рекомендация категории В).

1. Легкий острый панкреатит не является показанием к хирургическим вмешательствам на поджелудочной железе (рекомендация категории В).

2. Профилактическое применение антибиотиков широкого спектра действия снижает частоту развития инфекционных осложнений в контингенте больных некротическим панкреатитом, подтвержденным компьютерной томографией, хотя это может и не сопровождаться увеличением их выживаемости (рекомендация категории А).

3. Для дифференцирования стерильного и инфицированного панкреатического некроза у больных с симптомами септического синдрома следует проводить тонкоигольную аспирацию экссудата для бактериологического исследования (рекомендация категории В).

4. Инфицированный панкреатический некроз у больных с клиническими симптомами сепсиса является показанием к вмешательству, которое может быть хирургической операцией или чрескожным дренированием под радиологическим контролем (рекомендация категории В).

5. Больные стерильным панкреатическим некрозом (при отрицательном результате бактериологического исследования экссудата, аспирированного из патологического очага) должны лечиться консервативно. Хирургическое вмешательство допустимо лишь в отдельных случаях (рекомендация категории В)

6. Ранние хирургические вмешательства в первые 14 дней от начала заболевания в контингенте больных некротическим панкреатитом не следует выполнять пока у больного не будут выявлены конкретные ограниченные показания (рекомендация категории В).

7. При выполнении хирургических или иных инструментальных вмешательств предпочтителен органосберегающий подход, подразумевающий некрэктомию в сочетании с методикой послеоперационного лечения, направленной на эффективное удаление некротических тканей и экссудата из забрюшинного пространства
(рекомендация категории В)

8. С целью предотвращения рецидивов острого панкреатита желчекаменного происхождения следует выполнять холецистэктомию (рекомендация категории В).

9. При легком приступе острого панкреатита желчекаменного происхождения холецистэктомия должна выполняться сразу же после купирования симптомов воспаления поджелудочной железы и лучше всего - во время текущего пребывания пациента в лечебном учреждении .

10. При тяжелом остром панкреатите желчекаменного происхождения холецистэктомия должна быть отложена до полного купирования воспалительного процесса и клинического выздоровления.

11. Эндоскопическая сфинктеротомия является альтернативой холецистэктомии в контингенте больных острым панкреатитом желче-каменного происхождения, которым хирургическое вмешательство с целью профилактики рецидива этого заболевания невозможно всвязи с продолжающимся воспалением поджелудочной железы. При этом следует учитывать теоретический риск инфицирования массивов стерильного панкреонекроза.

Участники итоговой дискуссии Международной Панкреатологической Ассоциации 22 июня 2002 года по окончательной редакции рекомендаций, внесшие вклад в согласование их формулировок:

• Brazil: Jose Eduardo Cunha, Sonia Penteado (Sao Paulo);
• Bulgaria: Oleg Tcholakav (Sofia);
• Czech Republic: Peter Balaz (Prague);
• Denmark: Steen Larsen (Glostrup), Else K Philipsen (Bispebjerg);
• Finland: Marko Lempinen (Helsinki);
• France: Rene Laugier (Marseille);
• Germany: Hans-Guenter Becker (Kaiserslautern), Pascal Berberat, Markus W. Buechler, Fabio F. Di Mola, Pierluigi Di Sebastiano, Ahmed Guweidhi, Mark Hartel, Werner Hartwig, Jorg Kleeff, Christophe Mueller, Bruno Schmied, Waldemar Uhl, lens Werner (Heidelberg), Tobias Keck (Freiburg);
• Greece: E. Chatzitheoklitos (Thessaloniki), Gregory Tsiotos (Athens);
• Hungary: Laszlo Czako, Tamas Takacs (Szeged), D. Dezso Kelemen (Pecs), Attila Olah (Gyor), Tibor F. Tihanyi (Hungary);
• Ireland: Gerry McEntee (Dublin);
• ItaIy: Claudio Bassi (Verona);
• Japan: Kat Satake (Osaka), Tooru Shimosegawa (Sendai);
• Mexico: Guillermo RoblesDiaz, Andres Duarte-Rojo (Mexico DF);
• Poland: Andrzej Dabrowski, Jan Dlugosz, Wereszczynska-Sremietkowska (Bialystok), Zycmuni Warzecha (Krakow); Portugal, Antonio Marques (Lisbon), Faustino P Reis (Amarente); Romania: Barbu Traian-Sorin (Cluj-Napoca);
• Slovenia: Alojz Pleskovic (Ljubljana);
• Spain: J. Enrique DominguezMunoz, Julio Iglesias Garcia, Augusto Villanueva (Santiago De Compostela), Luisa Guarner, Donald-lose Vasquez-Cruz (Barcelona), Miguel Perez-Mateo (Alicante);
• Sweden: Anders Borgstom (Malmo), Fernando Ruizjasbon (Gothenburg), Berit Stern by (Lund);
• Switzerland; Beat Gloor (Bern);
• UK: Malcolm Aldridge (Welwyn Garden City), Derek O'Reilly, Paula Ghaneh, John P. Neoptolemos (Liverpool), Peter Hegyi (Newcastle), Clement Imrie, Colin J.McKay (Glasgow), Rohit Makhija (Plymouth), Mark Midwinter (Southampton), Satvinder S. Mudan (London), loannis Virlos (London);
• Ukraine: Andre A. Perejaslov, Roman E. Vatseba (Lviv);
• USA: Peter A. Banks, Andrew L. Warshaw (Boston), Woody Denham (Chicago), E.P. DiMagno (Rochester), William H. Nealon (Galveston), Charles D. Ulrich (Cincinnati), David Whitcomb (Pittsburgh);
• Yugoslavia: Tamara Alempijevic, Knezevic Djordje, Lili Petronijevic, Dejad Radeukovic, Dugalic Vladimir (Belgrade).

Члены Совета Международной Панкреатологической  Ассоциации, рассмотревшие и утвердившие окончательный текст Рекомендаций IAP (МПА)

• Prof. J .P . Neoptolemos, Liverpool, UK (President);
• Prof. A.L. Warshaw, Boston, USA (Past-President);
• Prof. S. Matsuno, Sendai, Japan (President-Elect); Prof. P.G.Lankisch, Liineburg, Germany (Secretary);
• Prof. M. Buchler, Heidelberg, Germany (Treasurer);
• Prof. K. Kashima, Kyoto, Japan (CoTreasurer);
• Prof. M.V. Singer, Mannheim, Germany Prof. C.W. Imrie, Glasgow, UK (Co-Editors, Pancreatology);
• Prof. C. Bassi, Verona, Italy;
• Prof. P. Bornman, Cape Town, South Africa;
• Prof. E.Dominguez-Monoz, Santiago de Compostela, Spain;
• Dr. C.F. del Castillo, Boston, USA;
• Prof. K. Inoue, Kyoto, Japan;
• Prof. M. Lerch, Miinster, Germany;
• Prof. P. Levy, Clichy, France;
• Prof. J.E. Monteiro, Cunha, Brazil;
• Prof. A. Pap, Budapest, Hungary;
• Prof. R. Pezzili, S. Lazzaro di Savena, ItaIy;
• Prof. C. Pitchumoni, New York, USA;
• Prof. G. Robles-Diaz, Co Toriello-Guerral, Mexico;
• Prof. K. Satake, Youkouchoi Ashiya, Japan;
• Prof. R. Schmid, Heidelberg, Germany;
• Prof. T. Shimosegawa, Sendai, Japan;
• Prof. M. Tempero, San Francisco, USA;
• Dr. G.G. Tsiotos, Athens, Greece;
• Dr. M. Vaccaro, Buenos Aires, Argentina;
• Prof. D. Whitcomb, Pittsburgh, USA;
• Prof. J. Wilson, New South Wales, Australia.