Классификация острого панкреатита

Классификация – процесс соподчинения понятий (или объектов) в какой-либо деятельности человека или областях знания с целью установления связей между этими понятиями (объектами) и ориентирования в их многообразии. Результат этого процесса носит название классификационной системы или классификации.

Процесс классификации регламентируется классификационным «деревом» (иерархией соподчиненных элементов) и правилами отнесения этих элементов к определенной «ветви дерева».

Одно и то же множество объектов или понятий (например, форм панкреатита) может быть представлено в виде различных классификационных систем, в зависимости от заранее заданных свойств (сферы применения и главной цели классификации объектов, например – выбора метода лечения). Классификации, предназначенные для решения практических задач, могут отличаться от классификаций, предназначенных для применения в учебном процессе или в научных целях.

Независимо от предполагаемой сферы применения, к классификациям предъявляются требования

• однозначности
• наглядности
• удобства в практическом использовании

В качестве критерия для отнесения объектов (например, форм заболевания) к определенному классу используется связность множества (однородность свойств заболевания, наиболее важных с под углом зрения практического применения классификации).

Под классификацией болезней (и/или их форм) понимается определенная система распределения и объединения их в группы и классы, в соответствии с установленными критериями. Существует много различных подходов к классификации болезней. Например, патологоанатом может отдать предпочтение классификации, основанной на различных вариантах воспалительной реакции, тогда как практического врача прежде всего может интересовать природа болезненного процесса и/или наиболее эффективные методы его лечения.

Важность классификации заболеваний определяется еще и тем, что она является основой их диагностики, в процессе которой выявляются различные признаки и критерии, позволяющие отнести конкретный патологический процесс к тому или иному классу заболеваний.

В процессе решения конкретных диагностических и лечебных задач при заболеваниях, характеризующихся фазовой эволюцией, последовательностью развития осложнений, требующих различных подходов к лечению, процесс распознавания (уточнения) патологического состояния может потребовать перехода от одной классификации к другой. Это в полной мере относится к тяжелому (потенциально деструктивному) острому панкреатиту.

Самые ранние наблюдения острого панкреатита описали Alberti S. (1578), Schenk J.(1600), Tulp N. (1641), а спустя еще полвека - Diemerbroeck I. (1694) , сообщивший о смерти купца из Лейдена, страдавшего острым гнойным панкреатитом.

Пионером изучения проблемы ОП считается хирург Массачузетского Госпиталя Reginald Fitz (1889), которому принадлежит первая признанная классификация этого заболевания, различал геморрагическую, гнойную и гангренозную формы. Несмотря на то, что предложенная Fitz классификация острого панкреатита игнорировала легкие случаи заболевания, она выдержала проверку временем. Примечательно, что уже в первой классификации подмечены важные «оттенки» инфекционных форм заболевания, различающиеся соотношением гнойного и некротического компонентов. Она позволила систематизировать более ранние клинические наблюдения, т.к. предшествовавшие Fitz попытки создания классификации были неудачными. Среди них достойна упоминания лишь работа Friedreich N. (1878), различавшего «первичные» и «вторичные» формы патологии, которую он называл «поджелудочной железой пьяницы», признавая значение алкоголизации в ее патогенезе.

Вслед за Fitz классификации предложили Hale-White H.(1903) и Mayo-Robson A. (1904). Первый из них связывал причину развития острого панкреатита с наличием препятствий для оттока секрета поджелудочной железы, а второй считал панкреатит хроническим заболеванием, ведущим к междольковому фиброзу. Причинами «вторичной» формы этой болезни Mayo-Robson считал алкоголизм, сифилис, патологию артерий или холелитиаз. Ошибочное утверждение о связи хронического панкреатита с желчными камнями повторил Eve F. в 1915 году.

Постепенное углубление представлений об остром панкреатите можно проследить по последующим опубликованным классификациям , число которых в настоящее время приближается к 100. Рассмотрение 50 из них показывает, что они отражают этапы изучения острого панкреатита, многообразие его морфологии и этиопатогенеза, уровень развития диагностических методов, различие требований, предъявляемых к классификациям хирургами, морфологами и терапевтами, а также - изменения доминирующих концепций в хирургии и общей патологии.

Авторы самых ранних классификаций стремились отобразить все многообразие морфологических проявлений заболевания, в связи с чем классификационные схемы становились все более запутанными. что особенно проявилось в работе Боголюбова В.Л. (1907). Это объяснялось отсутствием представлений о фазах развития острого панкреатита и трансформации морфологической картины патологического процесса. Предпринимались попытки сочетать морфологические, клинические и этиологические категории, но морфологический подход к классификации острого панкреатита до 80-90 гг ХХ века безусловно доминировал – он использован в 75% опубликованных классификаций. Определенный интерес представляет классификация русского хирурга Мартынова А.В. (1897), в которой впервые отражен забрюшинный компонент панкреатитогенной деструкции тканей. Термин «перипанкреатит» впервые включен в классификацию Кером в 1902 г. Заслуживает упоминания и клинико-морфологическая классификация Carnot P.(1908), в одном из многочисленных разделов которой представлены 10 вариантов парапанкреатита от «большого абсцесса» до «нагноения на расстоянии». Этот автор впервые выделил 3 клинических формы острого панкреатита (острую, подострую с кахексией и подострую с картиной опухоли живота).

Определенную ценность имела и классификация Howat H.T. (1922). Этот автор выделил 3 фазы процесса (острую, фазу рецидивов и конечную – хронический панкреатит), обозначив направление развития воспалительного процесса поджелудочной железы. Он же впервые заметил различия в течении интерстициального панкреатита, которая может ограничиваться отеком поджелудочной железы или постепенно трансформироваться в некроз). В классификации Schmieden V. B и Sebening W. (1927) впервые упоминается «секвестрация поджелудочной железы».

Интересна классификация Jones R.(1943), отразившая разнообразные этиопатогенетические формы острого панкреатита и включавшая острые панкреатиты, развившиеся вследствие поражения сосудов, желчных и панкреатических протоков, патологии большого дуоденального соска, парапапиллярного дивертикула, билио- и дуодено-панкреатического рефлюкса, а также вследствие травмы поджедудочной железы.
Классификация Lagerlof H. (1942) примечательна тем, что четко выделяла формы легкого, умеренного и тяжелого течения. Edlund Y.(1950) впервые заметил различия в течении инфекционных форм, выделив “секвестрацию поджелудочной железы” и “некроз с размягчением”. Можно предполагать, что под последним термином подразумевалась форма, ныне определяемая как “инфицированный некроз”.

Классификационная схема Clаvel C. (1956) сегодня интересна лишь тем, что в ней впервые разграничены «хирургические» и «терапевтические» формы острого панкреатита.
Анализ классификаций острого панкреатита выявляет наиболее трудные и противоречивые проблемы. Одной из них является определение гнойных форм. Для их характеристики используются термины:

• «абсцесс ПЖ»,
• «абсцедирующий ОП»,
• «апостематозный ОП",
• «гангренозный»,
• «гнойно-геморррагический»,
• «гнойно-инфильтративный»,
• «гнойно-некротический»,
• «гнойный»,
• «диффузно-гнойный»,
• «панкреатический сепсис»
• «сплошной нагноившийся некроз ПЖ»,
• «флегмонозный».

Путаница усугубляется добавлением терминов “первичный” и “вторичный”, попытками учета морфологических и топографо-анатомических вариантов инфекционной патологии ПЖ, тяжести клинического течения в ранние сроки заболевания, размеров и расположения абсцессов, выделения групп с различными путями проникновения инфекции в патологический очаг. С другой стороны, терминологический “калейдоскоп” обусловлен изменением свойств патологии, увеличением ее частоты, разнообразия и тяжести в зависимости от характера лечения в ранние сроки заболевания.

Не меньшее число «синонимов» (18) обнаруживается и при описании «геморрагического панкреатита».

Обилие и противоречивость классификаций, нечеткость определения терминов на протяжении длительного времени были причиной недоразумений и споров, затрудняли формирование однородных групп при клинических испытаниях методов лечения. Например, в англоязычных публикациях понятие «абсцесс» используется для обозначения стерильного панкреатического некроза, инфицированного некроза, инфицированных ложных кист или нагноений. Под термином - «панкреатическая флегмона» может подразумеваться и «стерильная инфильтрация ПЖ», и «перипанкреатический отек», и «диффузная гнойная инфекция» [107]. Категория «панкреатический сепсис» в статье Vesentini S. e.a. (1993,) означает отнюдь не общую (генерализованную) инфекцию, осложняющую течение ОП, а местную или распространенную «инфекцию панкреатических или перипанкреатичеких скоплений жидкости». Отечественные авторы столь же произвольно используют эти термины, описывая гнойно-некротический панкреатит под терминами «флегмона» или «панкреатический абсцесс» .

Наиболее сложной проблемой в классификации панкреатита оказалось –четкое разграничение «острых» приступов этого заболевания, с учетом степени хронизации патологического процесса.

Спорные вопросы определения форм, тяжести патологического процесса и его осложнений обсуждались на четырех интернациональных согласительных конференциях в Марселе, Кембридже и Атланте, разработавших международные классификации этого заболевания.

Международные классификации панкреатита

Отсутствие классификации, пригодной для клинического применения стало причиной созыва первой международной конференции в Марселе (1963), инициатором которой был Sarles H. Результатом работы интернациональной группы экспертов-панкреатологов стала первая международная классификация, включающая в основном клинические категории. Она отличалась простотой и получила широкое признание за рубежом. Лишь через 20 лет, ввиду дальнейшего углубления представлений об остром панкреатите, возникла необходимость ее пересмотра на международных конференциях в Кембридже в 1983 году и вновь в Марселе - в 1984 .

Международная Марсельская (1963) классификация панкреатита

В соответствии с соглашениями, принятыми на этой конференции, рассматриваются 4 формы панкреатита: острый, рецидивирующий, хронический рецидивирующий и хронический.

Таблица 1. Подразделение форм панкреатита в соответствии с решениями международных конференций

Международные классификации отличаются не только рубрикацией спектра форм панкреатита, но и их определениями, приведенными в таблице 2.

На Кембриджской конференции основное внимание участников было сфокусировано на характеристике анатомических структур поджелудочной железы при хроническом поражении этого органа., способах их выявления и объективной оценки, применения полученных данных для категоризации патологического состояния.

Участники Кембриджской конференции не смогли сформулировать определение промежуточной – рецидивирующей формы, но отметили, что острый панкреатит может рецидивировать и что у больного хроническим панкреатитом могут возникать обострения.

В Кембридже и Марселе (1984) были сформулированы близкие по содержанию клинические описания острого панкреатита . В Кембридже в определение тяжелого ОП введено понятие «system failure» – «недостаточность систем органов». Ни одна из этих конференций не выработала определений осложнений острого панкреатита, соответствующих потребностям клинической практики.

В 1988 г. Glazer G. сформулировал основные проблемы, классификацию ОП:

• Морфологические изменения, не всегда дают надежное указание о вероятном исходе;
• Макроскопическая или радиологическая семиотика поражений ПЖ не всегда соответствуют гистологическим изменениям и бактериологическим данным;
• Объективным критериям для разграничения «легкого» и «тяжелого» ОП, отражающим «системные нарушения», недостает точности и градации интенсивности указанных нарушений, как в целом, так и по-системно;
• В определениях местных осложнений используются недостаточно четко определенные термины «абсцесс» и «инфицированные скопления жидкости».

Вместе с тем, Марсельские и Кембриджская конференции обозначили «смену вех» в панкреатологии и, прежде всего – в классификациях острого и хронического панкреатита. На смену многоцветному «калейдоскопу» терминов были предложены взвешенные, согласованные международными группами экспертов, критериально определенные категории, предопределяющие выбор подхода к лечению этих заболеваний.

Следует признать, что эти классификации еще далеки от совершенства, недостаточно знакомы отечественным авторам, чему способствует недостаточная информация о них в панкреатологической литературе на русском языке.

Попытка устранить эти недостатки предпринята Glazer G. в предложенной им в современной клинико-морфологической классификации, отвечающей принципам, используемых международными группами экспертов.

Анализ классификаций острого панкреатита показывает, что наиболее противоречивым моментом в них является определение гнойных форм. Для их характеристики используются 12 терминов. Путаница усугубляется добавлением терминов “первичный” и “вторичный”, попытками учета морфологических и топографо-анатомических вариантов инфекционной патологии ПЖ, тяжести клинического течения в ранние сроки заболевания, размеров и расположения абсцессов, выделения групп с различными путями проникновения инфекции в патологический очаг. С другой стороны, терминологический “калейдоскоп” обусловлен изменением свойств патологии, увеличением ее частоты, разнообразия и тяжести в зависимости от характера лечения в ранние сроки заболевания.

Таблица 2. Определения форм панкреатита в соответствии с решениями международных конференций

Не меньшее число «синонимов» (18) обнаруживается и при описании «геморрагического панкреатита».

Неточность нозологических определений форм и осложнений острого панкреатита, сдерживающая развитие методов их лечения, стала предметом рассмотрения международной конференции в Атланте (1992) (таблицы 1 и 2). Решением конференции рекомендовано различать две формы инфекционных осложнений при ОП:

• «Инфицированный некроз» (Infected necrosis) - подвергающийся колликвации и/или нагноению, бактериально обсемененный инфильтрированный некротический массив ПЖ и/или забрюшинной клетчатки, не имеющий отграничения от здоровых тканей».
• «Панкреатический абсцесс» (Pancreatic abscess) - отграниченное внутриабдоминальное скопление гноя, обычно вблизи от ПЖ, не содержащее некротических тканей или содержащее их в незначительном количестве и возникающее как осложнение острого панкреатита ».

Следует отметить, что по определению, и характеристикам, установленным в ходе последующих исследований, термин «инфицированный некроз» значительно ближе к термину «гнойно-некротический панкреатит», широко используемому в отечественной литературе с начала 70х гг., чем к более популярному на Западе термину «панкреатический абсцесс».

Участники конференции в Атланте также утвердили определения «острого панкреатита», «тяжелого острого панкреатита», «легкого острого панкреатита», «острых скоплений жидкости», «панкреатического некроза» и «острой псевдокисты». Не рекомендовано употребление терминов, допускающие неоднозначное толкование, например, таких как «флегмона» и «геморрагический». В отечественной литературе мы не нашли публикаций, знакомящих с этими определениями, в связи с чем приводим их по материалам «United Kingdom guidelines for the management of acute pancreatitis», опубликованными Glazer G. и Mann D.V. 1998 г. от имени рабочей группы Британского общества гастроэнтерологов.

• «Острый панкреатит - острый воспалительный процесс поджелудочной железы с разнообразным вовлечением других региональных тканей или отдаленных систем органов».
• «Тяжелый острый панкреатит (Severe acute pancreatitis) - сопровождается недостаточностью органов и/или местными осложнениями, такими как некроз (с инфекцией), ложной кистой или абсцессом. Чаще всего это является следствием развития некроза поджелудочной железы, хотя и больные отечным панкреатитом могут иметь клинические признаки тяжелого заболевания».
• «Легкий острый панкреатит (Mild acute pancreatitis) - связан с минимальными нарушениями функций органов и беспрепятственным выздоровлением. Преобладающим проявлением патологического процесса является интерстициальный отек (поджелудочной) железы».
• «Острые скопления жидкости ( Acute fluid collections) - возникают на ранних стадиях развития острого панкреатита, располагаются внутри и около поджелудочной железы и никогда не имеют стенок из грануляционной или фиброзной ткани».
• «Панкреатический некроз (Pancreatic necrosis) - диффузная или очаговая зона (зоны) нежизнеспособной паренхимы поджелудочной железы, которая (которые), как правило, сочетаются с некрозом перипанкреальной жировой клетчатки».
• «Острая ложная киста (Acute pseudocyst) - скопление панкреатического сока, окруженное стенкой из фиброзной или грануляционной ткани, возникающее после приступа острого панкреатита. Формирования ложной кисты продолжается 4 и более недель от начала острого панкреатита.»

Практическое значение решений конференции в Атланте состоит в том, что приведенные дефиниции касаются патологогических состояний, являющихся «узловыми точками» лечебно-тактических и диагностических алгоритмов. «Определения» включают лишь важнейшие - отличительные свойства понятия - его дискриминанты, на выявление которых нацеливаются методы диагностики.

Эта международная классификация позволяет формировать более однородные группы в контролируемых исследованиях, четче оценивать результаты применения лечебно-профилактических мер, разрабатывать методы прогнозирования, лечения и профилактики осложнений.

Источники:
Гастропортал
www.medicusamicus.com