Сайт для врачей и фармацевтов
Карта сайта Сделать стартовой Добавить в избранное
Loading
Медицинский информационный портал
ЛогинПарольЗапомнить
Транзиторные ишемические атаки и малые инсульты требуют ранней диагностики и немедленного лечения.

Известно, что примерно у 10% больных, перенёсших транзиторную ишемическую атаку (ТИА) или малый инсульт (МИ), в течение недели после первого эпизода ишемии повторно  развивает..


Азелаиновая кислота для лечения красных угрей

Сотрудники Berlex Laboratories, Inc. (США), провели испытание препарата Finacea (азелаиновая кислота) в виде 15% геля для местного лечения воспалительных папул и пустул угревой сып..


Достижения и перспективы современной антиагрегантной терапии

Возрастающая агрессивность лечения, обусловленная появлением и стремительным развитием новых хирургических технологий, приводит к необходимости дальнейшего повышения эффективного и..


Эбола выявила этические проблемы внутри мирового сообщества

До сегодняшнего момента Эбола не была проблемой мирового масштаба, хотя это заболевание с огромным процентом смертности и ужасающим течением болезни. Многие из нас никогда не слыша..


Сравнение лапароскопического доступа и лапаротомии при хирургическом лечении рака толстой кишки: результаты рандомизированного исследования COLOR

В экономически развитых странах рак толстой кишки (РТК) занимает по частоте третье место среди раков как у женщин, так и у мужчин. В настоящее время только операция дает таким боль..


Какой прием азитромицина при муковисцидозе лучше?

При том, что рядом рандомизированных контролируемых исследований показана клиническая эффективность азитромицина при муковисцидозе, оптимальный режим его приема до сих пор не опред..


Проанализированы последние тенденции показателей смертности ВИЧ инфицированных больных.

исследовательского коллектива D:A:D, Data Collection on Adverse Events of Anti-HIV Drug (Сбор данных о побочном действии антиретровирусных лекарственных средств) провели анализ осн..


Консервативное лечение хронического панкреатита хронический панкреатит Консервативное лечение хронического панкреатита блокаторы протоновой помпы диета антагонисты Н2-рецепторов антихолинергические средства алюминий-содержащие антациды блокаторы b-адренорецепторов полиферментные препараты ганглиоблокаторы

Консервативное лечение хронического панкреатита


Губергриц Н.Б., доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней №1
Клочков А.Е., главный врач Донецкого городского противотуберкулезного диспансера №1, доктор медицинских наук, ассистент кафедры фтизиатрии, Донецкий государственный медицинский университет



Хронический панкреатит (ХП) относится к наиболее важным проблемам клинической гастроэнтерологии.
Заболеваемость ХП в странах Западной Европы составляет 5-10 случаев на 100 000 населения в год, а распространённость - 25 случаев на 100000 населения. При том, что в Украине учитывается заболеваемость и распространённость заболеваний поджелудочной железы (ПЖ) в целом, больные ХП составляют 1/4 всех пациентов гастроэнтерологических кабинетов поликлиник, а в специализированных стационарах занимают до 12% коек.
В 30% случаев ХП развиваются ранние осложнения, приводящие к высокой летальности - 5,1%. В течение первых 10 лет заболевания умирают 30% и 10 последующих - ещё более 20% больных.
Риск трансформации ХП в рак ПЖ составляет 5% и существенно повышается с увеличением продолжительности заболевания и возраста пациентов.

Основные причины недостаточной эффективности лечения ХП:
  • полиэтиологичность и детерминированное ею многообразие патогенетических вариантов ХП, по крайней мере на начальных этапах;
  • неустранимость некоторых этиологических факторов или невозможность эффективного влияния на них (генетически обусловленный, вирусный, ишемический ХП, др.);
  • многообразие механизмов болевого синдрома (внутрипротоковая гипертензия, растяжение капсулы, псевдокисты, периневральное воспаление, стеноз общего жёлчного протока или двенадцатиперстной кишки, соляропатия, панкреатическая интерстициальная ишемия и др.);
  • низкое качество диагностики (частота диагностических ошибок достигает 45%), преимущественно за счет гипердиагностики;
  • несоблюдение пациентом диетического режима и, во многих случаях, несерьёзное отношение к рекомендации отказа от алкоголя;
  • зависимость результатов лечения вторичного ХП (например, билиарного) от эффективности лечения основного заболевания;
  • частое сочетание ХП с медикаментозной аллергией.


Лечение хронического панкреатита
Лечение предполагает отказ от алкоголя и строгое соблюдение диеты в соответствии со степенью выраженности обострения ХП (от голода до стола №5П). В диетических рекомендациях особенно важно снижение потребления жиров до 40-60 г в сутки. Обязательным является устранение факторов, спровоцировавших и поддерживающих развитие ХП. При билиарном панкреатите показана холецистэктомия. При стенозирующих папиллитах требуется улучшение оттока панкреатического секрета с использованием эндоскопических методов (папиллосфинктеротомия, извлечение камней из протока поджелудочной железы, его дилятация, эндопротезирование, которые при необходимости дополняют литотрипсией). Эндоскопическими методами дренируются псевдокисты ПЖ с выведением их содержимого через дренаж в желудок или двенадцатиперстную кишку. Использование нитратов, миотропных спазмолитиков, антихолинергических средств (пинаверий бромид, мебеверин, пирензепин) и ксантинов, направленное на устранение спазма сфинктера Одди, менее эффективно. При дуоденостазе, недостаточности сфинктера Одди следует назначать не спазмолитики, а гастрокинетики (метоклопрамид, домперидон, цизаприд). Для стабилизации клеточных мембран панкреацитов используют препараты, содержащие эссенциальные фосфолипиды. Также важно эффективное и систематическое лечение язвенной болезни, гиперпаратиреоза, гиперлипидемии, др.

Центром врачебных вмешательств при рецидивировании ХП должна быть коррекция ферментно-ингибиторного дисбаланса в ткани ПЖ с созданием ей условий "функционального покоя", что достигается двумя путями:
I. Снижение стимулирующих влияний на ПЖ:
  1. диета (голод, энтеральное питание);
  2. регуляторные пептиды, тормозящие функциональную активность ПЖ (октреотид - синтетический аналог соматостатина, кальцитонин, глюкагон);
  3. блокаторы "протоновой помпы";
  4. антагонисты Н2-рецепторов;
  5. антихолинергические средства;
  6. алюминий-содержащие антациды;
  7. блокаторы b-адренорецепторов;
  8. полиферментные препараты (по ранним показаниям следует выбирать препараты с высоким содержанием протеаз, без- или однооболочечные);
  9. блокаторы рецепторов панкреозимина;
  10. ганглиоблокаторы.
II. Подавление функции ацинарных клеток непосредственным воздействием на них:
  1. антиметаболиты (5-фторурацил);
  2. панкреатическая рибонуклеаза;
  3. антагонисты кальция;
  4. искусственная гипотермия ПЖ;
  5. регионарная рентгенотерапия.


Коррекция ферментно-ингибиторного дисбаланса в крови не должна проводиться без создания "функционального покоя" ПЖ, так как может способствовать уменьшению болевого синдрома, маскируя продолжающийся аутолитический процесс в ПЖ. Препараты, корригирующие ферментно-ингибиторный дисбаланс в крови, при отчётливой гиперферментемии могут быть лишь дополнением к "функциональному покою" ПЖ при его недостаточной эффективности:
  • свежезамороженная плазма, альбумин;
  • жировые эмульсии;
  • препараты различных групп, способные ингибировать фосфолипазу А2 (ЭДТА, новокаин и др.);
  • ингибиторы протеаз;
  • гепарин;
  • глюкоза, никотиновая кислота, блокаторы b-адренорецепторов (торможение липолиза).


Одним из наиболее популярных для этих целей является апротинин, хотя до настоящего времени ведутся споры о целесообразности его применения при рецидивах ХП. Доминирующее мнение - препарат следует применять в первые трое суток обострения для предотвращения развития системных осложнений и купирования болевого синдрома. Современные синтетические ингибиторы ферментов (габексат мезилат и нафамостат мезилат) хорошо проникают в ткань ПЖ и подавляют не только протеолиз, но и липолиз, одновременно снижая тонус сфинктера Одди. Эти препараты имеют низкую молекулярную массу и значительно менее аллергогенны, чем традиционные ингибиторы протеаз. Эти свойства препаратов способствуют снижению летальности при ХП. При угрозе развития бактериальных осложнений, а иногда и для их профилактики (предотвращение транслокации микробной флоры в брюшную полость, что особенно важно при стазе жёлчи, формировании псевдокист, разрыве протока, очагах некроза ПЖ) назначают антибиотики. Круг антибиотиков, проникающих в ткань ПЖ, ограничен. Это цефалоспорины IV поколения (хуже проникают в ПЖ цефалоспорины III поколения), современные фторхинолоны, карбапенемы, производные имидазола, линкозамиды, некоторые пенициллины (мезлоциллин), производные триазола. При тяжёлом обострении ХП показано преимущественно парентеральное введение антибиотиков, тогда как в более лёгких случаях можно обойтись приемом внутрь.

Следует также знать панкреотоксические антибактериальные средства: противотуберкулезные антибиотики и гидразиды, большая часть пенициллинов. Цефтриаксон вызывает образование билиарного сладжа. В лечении конкретного пациента рекомендуется использовать ступенчатую схему коррекции ферментно-ингибиторного дисбаланса с переходом на более высокую ступень только при неудовлетворительных результатах лечения (step up) и на более низкую - при достижении положительного эффекта (step down). Каждый этап лечения (ступень) осуществляется на фоне базисной терапии (базис), включающей мероприятия коррекции оттока панкреатического секрета, возможные этиотропные мероприятия и, при необходимости, антибактериальные препараты и цитопротекторы. Если лечение проводится на I, II ступенях, препараты базиса можно назначить внутрь, а на III, IV ступенях - только парентерально. На III, IV ступенях возможно применение эндоскопического и оперативного лечения.

I ступень - базис + пирензепин per os + Н2-блокатор per os + ферментный препарат.
II ступень - базис + пирензепин парентерально + блокатор "протоновой помпы" per os (рабепразол, пантопразол) или Н2-блокатор парентерально (фамотидин) + ферментный препарат +эпсилон- аминокапроновая кислота.
III ступень - базис + атропин парентерально + блокатор "протоновой помпы" желательно парентерально (пантопразол) + естественный ингибитор.
IV ступень - включает всё,что относится к III ступени, + 5-фторурацил или рибонуклеаза, или сандостатин, или гемосорбция, или лучевая терапия, или их сочетание (при достижении хорошего результата от сандостатина можно отменить атропин и блокатор протоновой помпы).

При наличии у больного синдрома "раздраженной" ПЖ лечение ограничивается I ступенью, редко приходится переходить на II ступень. Если имеет место феномен "уклонения" ферментов в кровь, терапию следует начинать со II ступени. При выраженном болевом синдроме, интоксикации, парезе кишечника, снижении артериального давления и других признаках тяжелого течения панкреатита начинают лечение с III ступени. С этих же средств следует начинать терапию непрерывно рецидивирующего ХП. IV ступень предполагает лечение только в хирургическом стационаре, уже на этом этапе необходимо решать вопрос о целесообразности эндоскопического или оперативного лечения. При неэффективности IV ступени оно становится абсолютно показанным.

Консервативное лечение хронического панкреатита


Ферментные препараты включены только в I и II ступени терапии, т. к. назначение их в составе других комплексов (III и IV cтупени) при большей тяжести заболевания может ухудшить состояние больного из-за возможного всасывания небольшой части ферментов препарата в тонкой кишке, что может усугубить гиперферментемию и усилить боль. Кроме того, доказано, что при выраженном "уклонении" ферментов в кровь со значительным снижением их дебит-часа в двенадцатиперстной кишке ферментные препараты по меньшей мере неэффективны. Из этих же соображений мы рекомендуем даже на I-II ступенях по ранним показаниям назначать препараты с умеренным содержанием ферментов.

Для компенсации внешнесекреторной недостаточности ПЖ используют ферментные препараты по поздним показаниям - с высоким содержанием липазы, которые выпускаются в виде микросфер, покрытых кислотоустойчивой оболочкой и заключённых в капсулу (то есть двухоболочечные). В целом, действие ферментных препаратов рассматривается в двух аспектах:
Купирование болевого синдрома представляет сложную задачу и в соответствии с рекомендациями ВОЗ может быть представлено в виде следующих трёх этапов:
Этап 1
  • Строгое воздержание от алкоголя
  • Ферментная терапия в ранние сроки ХП
  • Диетические меры (частое, дробное питание с сокращением потребления животных жиров)
Этап 2
  • Спазмолитики
  • Анальгетики-салицилаты
  • Комбинированное применение анальгетиков
  • Кодеин-фосфат + парацетамол
  • Производные фенотиазина (трифлупромацин или прометацин) + антидепрессант (имипрамин)
Этап 3
  • Анальгетики центрального действия (пентазоцин или бупренорфин)
  • Их сочетание с психотропными средствами.


Перспективы консервативного лечения ХП связывают с использованием противовирусных препаратов, блокаторов рецепторов холецистокинина (локсиглумид), антагониста фактора активации тромбоцитов (лексипафант), антител к факторам роста и их ингибиторов для торможения фиброзирования ПЖ, генной инженерии (молекулярная модификация генов, отвечающих за синтез панкреатических ферментов, с помощью вирусных переносчиков), а также с длительным приёмом урсодеоксихоловой кислоты (устранение билиарного сладжа с профилактикой билиарного ХП), с пролонгированными формами октреотида.

Литература
1. Губергриц Н.Б., Христич Т.Н. Клиническая панкреатология. Донецк: Лебедь (2000).
2. Chronic Pancreatitis: Novel Concepts In Biology And Therapy / Ed. M.W.Buhler, H.Friess, W.Uhl, P.Malfertheiner. Oxford: Blackwell Publishing Company (2002).

Medicus Amicus 2003, #3


Оценка статьи: 5
  плохо234  5 хорошо


 Новости

« Октябрь ´17 »
ПВСЧПСВ
      1
2345678
9101112131415
16171819202122
23242526272829
3031
19


Партнеры




Vox populi - vox dei

Хотите ли Вы принимать участие в коротких интернет-опросах на медицинскую тематику?

Да
Нет


Результаты предыдущих голосований

Всегда ли вы находите ответы на ваши вопросы в Medicus Amicus?

 Да - 184 [75%]

 Нет - 60 [24%]


Всего голосов: 245




Medicus Amicus - это медицинский сайт, фотосайт, психологический сайт,
сайт постоянного медицинского образования, медицинская газета и даже медицинский журнал.
Все замечания и пожелания присылайте используя форму обратной связи
Все права защищены и охраняются законом.
© 2002 - 2017 Rights Management
Автоматизированное извлечение информации сайта запрещено.
Подробности об использовании информации, представленной на сайте
в разделе "Правила использования информации"