Сайт для врачей и фармацевтов
Карта сайта Сделать стартовой Добавить в избранное
Loading
Медицинский информационный портал
Исследователи представили способ снизить цены на вакцины

Используя вакцину Зика в качестве модели, исследовательская группа показала, что платформа ДНК эффективно работает на мышах. После однократной низкой дозы вакцина ДНК защ..


Биологи: люди с повышенной сонливостью в три раза чаще подвержены болезни Альцгеймера

Ученые из Университета Джона Хопкинса в США под руководством биолога Адама Спира выявили, что люди с повышенной дневной сонливостью в три раза чаще страдают от&..


Биологи обнаружили три неуязвимых для антибиотиков бактерии

Каждый год только в США по меньшей мере 2 млн человек заражаются супербактериями — штаммами, устойчивыми к существующим антибиотикам. Из-за отсутстви..


Новый анализ крови предсказывает рак почек задолго до диагноза

В новом исследовании, опубликованном в журнале Clinical Cancer Research, ученые вместе с коллегами из Израильского диагностического центра задались вопросом: мо..


Новый наноматериал уничтожит пленки из микробов, которые развивают кариес

Американские химики представили наноматериал, растворяющий пленки из микробов, которые формируют налет и развивают кариес...


Українцям робитимуть щеплення за новим графіком

Як пояснили в Міністерстві охорони здоров’я, оновлення  в календарі стосуються  вакцинації проти гепатиту В та туберкульозу. ..


Смертельный вирус угрожает пандемией

Число жертв вируса Нипах, эпидемия которого началась на юге Индии, уже достигло семнадцати человек. По словам медиков, на данный момент нет ни вакцины, ни лечения вызываемого вирус..


Аутоиммунный тиреоидит у детей Аутоиммунный тиреоидит у детей

Аутоиммунный тиреоидит у детей

Абатуров А.Е. - д.м.н., профессор, зав.кафедрой
Петренко Л.Л. - к.м.н, ассистент
Кафедра факультетской педиатрии и медицинской генетики Днепропетровской государственной медицинской академии

Аутоиммунный тиреоидит (АИТ) - хроническое аутоиммунное заболевание, в основе которого лежит органоспецифическое воспаление щитовидной железы, характеризующееся продукцией антител к пероксидазе щитовидной железы, тиреоглобулину и клинически проявляющееся зобом, нарушением продукции периферических тиреоидных гормонов.

Согласно эпидемиологическим исследованиям, АИТ страдают примерно 1-3% населения Земли. Возникновение АИТ у детей возможно уже с дошкольного возраста. Распространенность АИТ среди детей и подростков составляет от 0,2 до 4%. Максимальная частота развития заболевания отмечается в пре- и пубертатном периоде. Частота встречаемости АИТ у девочек в 10 раз выше, чем у мальчиков. АИТ является причиной примерно 70-80% всех случаев первичного приобретенного гипотиреоза.

Генетическая предрасположенность

Вероятность развития АИТ находится в зависимости от степени генетической предрасположенности. Согласно данным генеалогических исследований, среди родственников больного АИТ часто выявляются как АИТ, так и другие аутоиммунные заболевания. Факторами риска развития АИТ считают наличие у родственников аутоиммунных тиреопатий, других аутоиммунных заболеваний (системной красной волчанки, ревматоидного артрита, аутоиммунных тромбоцитопатий, гемолитической анемии, целиакии, алопеции), эндокринопатий (сахарного диабета I типа, первичного гипокортицизма, кандидо-эндокринного синдрома).

В результате сравнительного сканировании полного генома были выявлены локусы, ассоциированные с АИТ, на хромосомах 2 (2q33), 6 (6p21), 8(8q24), 12 (12q22) и 13 (13q32). Особого внимания заслуживает хромосома 2, на длинном плече которой расположены гены ингибирующего рецептора CTLA-4 (cytotoxic T lymphocyte antigen-4), CD28, ICOS (inducible co-stimulator). Наряду с геном CTLA-4 развитие АИТ ассоциировано с полиморфизмом гена другого мощного ингибитора активации Т-лимфоцитов - протеином тирозиновой фосфатазы (PTPN22). Ген PTPN22 расположен на хромосоме 1 (1p13.3-p13.1). Установлено, что замена аргининового на триптофановый остаток (кодон 620 (R620W) исключает возможность взаимодействия PTPN22 с SRC киназой (Csk) – партнерской молекулой ингибирующего комплекса, который регулирует ключевые рецептор-сигнализирующие киназы (Lck, Fyn, ZAP-70) Т-лимфоцитов. Развитие АИТ ассоциировано с генами II класса HLA системы (хромосома 6p21) HLA-DR3, HLA-DR4, HLA-DQw7и HLA-DR5. Ассоциация с локусом DR5 обуславливает гипертрофическую, а с локусом DR3 - атрофическую форму АИТ. Предполагают, что аберрантная интратиреоидная экспрессия данных молекул II класса HLA системы необходима для инициации аутоиммунной реакции. Полиморфизмы гена тиреоглобулина (Тг), расположенного на хромосоме 8 (8q24), так же связаны с вероятностью развития АИТ. Принимающие участие в развитии АИТ гены, которые расположены на хромосомах 12 (12q22) и 13 (13q32), до настоящего времени не определены.

Триггерные факторы, обуславливающие развитие АИТ

Одним из важнейших факторов, а возможно, и самым существенным фактором, инициирующим развитие АИТ, является избыточное потребление йода. Источниками йода являются пища (морские водоросли, йодированная соль, красные пищевые красители, йодные добавки в хлебе, муке, консервантах); лекарственные средства (йод, раствор Люголя, амиодарон, поливитамины с микроэлементами и т.д.). Роль йода в развитии аутоиммунного процесса объясняют его способностью модифицировать стереохимическую форму молекулы Тг, избыточно связываясь с ее тирозиновыми остатками. Молекула Тг человека содержит четыре тирозиновых остатка (Tyr5, Tyr2553, Tyr2567 и Tyr2746), которые могут связываться с ионами йода. Модификация молекулы Тг сопровождается снижением ее чувствительности к катепсиновому протеолизу и появлением новых эпитопов, отличающихся высокой степенью иммуногенности. Показано, что Тг может содержать не менее 40 антигенных детерминант.

Применение высоких доз экзогенных интерферонов I типа значительно увеличивает риск развития АИТ.

Пусковым механизмом могут быть различные инфекционные заболевания, вызванные вирусом гепатита C, EBV, HTLV-1, парвовирусом B19, Yersinia enterocolitica, повреждения щитовидной железы при травмах или оперативных вмешательствах.

Патогенез

Воздействие триггерного фактора на ткань щитовидной железы может привести к возникновению аутоиммунного тиреоидита только при генетической предрасположенности. Нарушение целостности тироцитов или другие процессы, которые сопровождаются появлением новых детерминант тиреоспецифичных белков, обуславливают миграцию и скопление антигенпрезентирующих клеток (дендритных клеток и макрофагов) в ткани щитовидной железы. Презентация аутоантигенов антигенпрезентирующими клетками Т-лимфоцитам сопровождается продукцией IL-12, TNF-? и пролиферацией тиреоидспецифических аутореактивных CD4+ и цитотоксических Т-клеток. При презентации антигена необходимым условием для активации CD4+ Т-клеток является взаимодействие ко-стимулирующих молекул (B7.1/CD80, B7.2/CD86, B7h, CD40) дендритных клеток с мембранными специфическими рецепторами (CD28, CTLA-4/CD152 и CD-40L) Т-клеток. Ко-стимулирующие молекулы B7.1, B7.2, играющие важнейшую роль в индукции CD4+, могут взаимодействовать как с CD28, так и с CTLA-4. Взаимодействие B7 с CD28 возбуждает продукцию IL-2, который индуцирует пролиферацию CD4+ Т-лимфоцитов. Захват B7 рецептором CTLA-4 препятствует B7/CD28 взаимодействию, что предупреждает продукцию IL-2. Также показано, что возбуждение рецептора CTLA-4 ко-стимулирующими молекулами B7 подавляет потенциал Т-клетки. Нарушение функционирования CTLA-4 в иммунном синапсе приводит к нерегулируемому возбуждению CD4+ и развитию аутоиммунного процесса, в том числе к продукции антитиреоидных антител.





Рис. Схема взаимодействия антигенпрезентирующей клетки (APC) и Т-лимфоцита (T-cell) (Y. Tomer, T. F. Davies, 2003)

Для больных АИТ характерно нарушение иммунной толерантности, в основе которого лежит дефицит Т-регулирующих (Тreg) клеток в ткани щитовидной железы. По всей вероятности, генетически детерминированная низкая экспрессия рецептора CTLA-4 на мембранах Тreg снижает возможность их активации. В связи с чем возникает дефицит антигенспецифичных Тreg - CD4+CD25+Foxp3+ и CD4+CD25–TGF-?, что снижает уровень естественного контроля пролиферации Th1-хелперов. Неконтролируемая активация Th1-хелперов сопровождается избыточной продукцией IFN-?. Под воздействием IFN-? фолликулярные клетки щитовидной железы продуцируют хемокины (CXCL9, CXCL10 и CXCL11), взаимодействующие исключительно с хемокиновым рецептором CXCR3. Ведущим из хемокинов в патогенезе АИТ является CXCL10 (IFN-?-индуцируемый протеин 10), который рекрутирует Th1-хелперы, усиливая активность аутоиммунной реакции. В последующем происходит активация В-клеток, ведущая к синтезу аутоантител IgG класса, преимущественно к антигенным детерминантам Тг и ТПО. Антитела к Тг обнаруживаются практически у всех (89-94%) больных АИТ. Однако наличие антител к ТПО более специфичный критерий АИТ, так как антитела к Тг наблюдаются у 20-24% клинически здоровых людей. Но у здоровых людей антитела к Тг поликлональны, а у больных АИТ моноклональны со специфичностью к определенному эпитопу молекулы Тг. Антитела к ТПО в отличие от антител к Тг высокогетерогенны – в настоящее время идентифицировано около 180 клонов. Также происходит синтез аутоантител и к другим молекулярным структурам тироцитов – к гормонам щитовидной железы, рецепторам тиреотропина, второму коллоидному антигену, Na/J симпортеру. Окисление избыточных ионов йода тиреоидной пероксидазой (ТПО) сопровождается продукцией активных радикалов гипойодной кислоты и кислорода, которые, повреждая мембрану тироцитов, могут привести к развитию онкоза.

Аутоагрессия, в конечном итоге, приводит к деструкции клеток щитовидной железы и снижению ее функции. В развитии АИТ существенную роль играет апоптоз тироцитов. Показано, что при АИТ увеличивается продукция FasL и экспрессия Fas на поверхности мембран тироцитов. Снижение продукции периферических тиреоидных гормонов обуславливает усиление синтеза тиреотропина, который провоцирует рост эпителия щитовидной железы. П

ри гистологическом исследовании щитовидной железы у больных с АИТ обнаруживается диффузная или очаговая инфильтрация ткани щитовидной железы лимфоцитами, плазматическими клетками и наличие типичных для этого процесса гипертрофированных оксифильных клеток Ашкенази-Гюртля. При длительном процессе характерны признаки фиброза.

Классификация АИТ
  1. По функциональному состоянию щитовидной железы:
    • Гипотиреоз
    • Эутиреоз
    • Тиреотоксикоз
  2. По размеру щитовидной железы:
    • Гипертрофическая форма
    • Атрофическая форма
  3. По течению:
    • Латентный
    • Клинический
  4. По нозологической форме:
    • АИТ как самостоятельное заболевание
    • АИТ в сочетании с подострым тиреоидитом, узловым зобом, диффузным токсическим зобом
  5. Компонент аутоиммунного полиэндокринного синдрома

Клиника

Зоб

Одним из первых симптомов АИТ является равномерное увеличение щитовидной железы. Пальпаторно щитовидная железа плотная, у некоторых больных бугристая, возможно наличие узлов.

Нарушение функции щитовидной железы

При АИТ нарушение функции щитовидной железы может характеризоваться эу-, гипер - и гипотиреозом. Особенностью начального периода АИТ у детей является склонность к развитию тиреотоксикоза – хашитоксикоза, который обусловлен деструкцией тироцитов, приводящей к высвобождению избыточного содержания периферических тиреоидных гормонов. Тиреотоксическая фаза АИТ значительно короче, чем при диффузном токсическом зобе. В последующем возникает период эутиреоза, а затем постепенно развивается гипотиреоз.

Однако АИТ может длительное время протекать бессимптомно. И только развитие гипотиреоза позволяет заподозрить наличие болезни.

Диагностика

Основными методами обследования, верифицирующими диагноз АИТ, являются сонография щитовидной железы и исследование уровня титра антител к ТПО. Исключительно при узловом поражении щитовидной железы рекомендуется гистологическое исследование биоптата, полученного при помощи тонкоигольной биопсии щитовидной железы.

Критерии диагностики

Согласно рекомендациям ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению аутоиммунного тиреоидита у детей гипертрофическая форма АИТ (зоб Хашимото) диагностируется на основании наличия следующих признаков заболевания:
  1. увеличения объема щитовидной железы (> значений 97 центильного коридора);
  2. повышения более чем в 2 раза титра антител к ТПО в сыворотке крови;
  3. наличия характерных ультразвуковых изменений структуры щитовидной железы (диффузной гетерогенности на фоне сниженной эхогенности, участков изо- и гиперэхогенности, эхо-признаков фиброзных тяжей).

Снижение функции щитовидной железы не является обязательным критерием, однако первичный приобретенный гипотиреоз, возникший в детстве, наиболее вероятно является признаком АИТ.

Диагностическими цитоморфологическими признаками АИТ являются лимфоплазмоцитарная инфильтрация, онкоцитарная инфильтрация ?-клетками Ашкенази-Гюртля щитовидной железы, при длительном течении заболевания - наличие признаков фиброза стромы. Лечение:
  1. Модификация образа жизни.
  2. Санация очагов хронической инфекции.
  3. Детям с хашитоксикозом рекомендуется проведение двух-трехнедельного курса мерказолилом в суточной дозе 0,5 мг/кг.
  4. Детям с клиническими признаками первичного гипотиреоза; детям с субклиническим проявлением гипотиреоза, проявляющегося повышением концентрации тиреотропина в сочетании с нормальным уровнем содержания свободного Т4; детям со значительным увеличением объема щитовидной железы (больше чем на 30%) при нормальном содержании Т4 и концентрации тиреотропина больше 2МЕ/л показана заместительная терапия левотироксином (детям от 3- до 10-летнего возраста по 3-5 мкг/кг в сутки, от десяти- до двенадцатилетнего возраста по 2-4 мкг/кг в сутки).
    Критерием эффективности лечения левотироксином является нормализация уровня концентрации тиреотропина (0,5 – 2,0 МЕ/л).
  5. Назначение препаратов, содержащих селен в дозе 50-100 мкг/день. Показано, что применение препаратов селена при лечении АИТ способствует снижению уровня антител к ТПО.
Согласно рекомендациям ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению аутоиммунного тиреоидита, детям с диффузным зобом и неоднородной структурой, у которых титр антител к ТПО ниже диагностического уровня, рекомендуется назначение йодида калия в дозе 200 мкг/сутки на протяжении 6 – 12 месяцев. Отсутствие эффекта от лечения препаратами йода является показанием для назначения левотироксина.

www.medicusamicus.com


Оценка статьи: 4.2
  плохо234  5 хорошо


 Новости

« Октябрь ´20 »
ПВСЧПСВ
   1234
567891011
12131415161718
19202122232425
262728293031
20


Партнеры




Vox populi - vox dei

Хотите ли Вы принимать участие в коротких интернет-опросах на медицинскую тематику?

Да
Нет


Результаты предыдущих голосований

Как часто Вы посещаете наш ресурс?

 Каждый день - 40 [9%]

 2-3 раза в неделю - 57 [13%]

 Раз в неделю - 60 [13%]

 Пару раз в месяц - 49 [11%]

 Я тут впервые, но обязательно вернусь - 246 [54%]


Всего голосов: 453




Medicus Amicus - это медицинский сайт, фотосайт, психологический сайт,
сайт постоянного медицинского образования, медицинская газета и даже медицинский журнал.
Все замечания и пожелания присылайте используя форму обратной связи
Все права защищены и охраняются законом.
© 2002 - 2020 Rights Management
Автоматизированное извлечение информации сайта запрещено.
Подробности об использовании информации, представленной на сайте
в разделе "Правила использования информации"