Хронический панкреатит

Как хроническое заболевание, ХП, конечно же, метеозависим, более обостряясь в межсезонье, поздней осеньюи и ранней весной.

Среди заболеваний органов пищеварения ХП встречается в 6-9% случаев.

Основные причинные факторы и механизмы

Факторами риска ХП являются наследственная предрасположенность, погрешности питания, злоупотребление алкоголем, курение, заболевания органов пищеварения и др. Ведущими факторами принято считать злоупотребление алкоголем и билиарную патологию.

Значение имеют врожденные аномалии поджелудочной железы, ферментопатии (например, при недостаточности выработки и активации трипсиногена), нарушения обмена аминокислот (цистеина, лизина), вирусная (вирусы гепатита В, эпидемического паротита, инфекционного мононуклеоза и др.) и бактериальная инфекции, глистная инвазия (описторхоз), регулярный прием ряда лекарственных препаратов (стероидных гормонов, эстрогенов, тетрациклинов и др.), травмы. Обсуждается роль иммунных нарушений с аутоиммунной агрессией, часто вследствие первичных дефектов иммунной системы.

Нередко ХП развивается на фоне других заболеваний и не только органов пищеварения.

Патологические изменения в поджелудочной железе могут носить фокальный, сегментарный или диффузный характер. Эндокринные клетки вовлекаются в патологический процесс на более поздних этапах.

Выделяемый поджелудочной железой секрет с низким содержанием солей кальция и повышенным содержанием белка приводит к образованию осадка и гранул в мелких протоках с формированием пробок и, в более тяжелых случаях, конкрементов. Отток панкреатического секрета нарушается, внутрипротоковое давление повышается и ферменты проникают в ткань железы. Как результат повреждения развивается воспаление. При неполной обтурации протоков ткань железы частично сохраняется и проксимальнее может формироваться псевдокиста с секретом, богатым протеолитическими ферментами и некротизированной тканью с примесью крови. В период обострения активируются про- и антикоагулянтные системы крови, а также медиаторы воспаления. Если на ранних стадиях они играют защитную роль, то в последующем обусловливают развитие тромбозов, кровоизлияний, микроциркуляторных нарушений, образование постнекротических псевдокист, развитие соединительной ткани, образование кальцификатов.

При патологии гепатобилиарной системы (особенно сопутствующем калькулезе) и значительном повышении давления в общем желчном протоке происходит заброс желчи в главный (вирсунгов) проток поджелудочной железы и, как следствие, явления воспалительного характера в ткани органа усугубляются. К подобным изменениям приводят также заболевания двенадцатиперстной кишки с повышением в ней внутриполостного давления и тонуса сфинктера Одди.

Развитие панкреатита при гиперпаратиреоидизме связывают с уменьшением секреции поджелудочной железой бикарбонатов и повышением концентрации ионов кальция во внутриорганных протоках с камнеобразованием.

В основе ХП при ожирении и гиперлипидемиях лежат нарушения микроциркуляции и жировая дистрофия гландулоцитов поджелудочной железы.

Классификация

Выделяют первичный и вторичный ХП. К первичному относят алкогольный, обусловленный хроническим дефицитом белка в пищевом рационе (квашиоркор), наследственный, лекарственный, ишемический и идиопатический. Ко вторичному ? ХП при билиарной патологии, хроническом активном гепатите, циррозе печени, заболеваниях двенадцатиперстной кишки, паразитарной инвазии, гиперпаратиреоидизме (аденома или рак паращитовидных желез), муковисцидозе, гемохроматозе, эпидемическом паротите, болезни Крона, неспецифическом язвенном колите, аллергических заболеваниях и др.

По клиническим проявлениям выделяют болевой (с рецидивирующей или постоянной умеренной болью), латентный (безболевой), псевдотуморозный (с холестазом, дуоденальной непроходимостью) и сочетанный ХП.
По морфологическим признакам различают кальцифицирующий, обструктивный, инфильтративно-фиброзный (воспалительный), индуративный (фиброзно-склеротический) ХП.

По состоянию экзо- и эндокринной функций поджелудочной железы выделяют ХП с экскреторными нарушениями по гипер-, гипосекреторному (компенсированному и декомпенсированному), обтурационному или дуктулярному типу и/или с инкреторными нарушениями по типу гипер- или гипофункции инсулярного аппарата (соответственно гиперинсулинизм и панкреатический сахарный диабет).

Совокупность клинико-морфологических и функциональных изменений определяют тяжесть течения ХП (легкое, средней тяжести и тяжелое).

Ведущие клинические синдромы и диагноз

Ведущими клиническими синдромами ХП являются болевой, диспептический и внешнесекреторной недостаточности, приводящий к нарушению пищеварения и всасывания (мальдигестии и мальабсорбции).
Выявлена связь между выраженностью болевого синдрома и степенью воспалительной инфильтрации ткани поджелудочной железы. Возникновению боли предшествуют избыточный прием жирной, жареной, мясной пищи, особенно в вечернее и ночное время, употребление алкоголя, травма железы, гиперпаратиреоидный криз, приступ желчной колики.

Боль может локализоваться в эпигастрии, левом или правом подреберье, параумбиликально. Нередко иррадиирует в спину и носит опоясывающий характер. Может быть постоянной и перемежающейся, тупой или острой. Боль усиливается в положении лежа на спине. Голод, холод на живот, коленно-локтевое положение пациента, мощные холинолитики и антисекреторные препараты, анальгетики, чаще наркотические, уменьшают интенсивность или устраняют боль.

Боль может сочетаться с тошнотой, рвотой, не приносящей облегчения.

Продолжительность боли варьирует от нескольких дней до недель. Характерной особенностью является обратная зависимость между частотой появления боли и давностью ХП. Степень выраженности боли со временем также ослабевает и может переходить в чувство дискомфорта.

В период обострения пациенты худеют из-за ограничения приема пищи (ситофобия), запоя (при алкогольном панкреатите), гипергликемии (при инкреторной недостаточности), синдромов мальдигестии и мальабсорбции.
Аппетит в первые дни обострения снижен или отсутствует (анорексия), но по мере стихания клинических проявлений ХП полностью восстанавливается.

В период ремиссии аппетит восстанавливается, и пациенты могут набирать массу тела даже при сохранении нарушений пищеварения и всасывания.

Основным клиническим проявлением мальдигестии и мальабсорбции является обильный (полифекалия), кашицеобразный, блестящий серого цвета и неприятного запаха стул. Кал из-за большого содержания нейтрального жира плохо смывается водой и оставляет следы на унитазе. Частота дефекаций варьирует от 1-2 до 4-6 и более раз в сутки. Панкреатический стул чаще возникает после погрешностей в пищевом рационе (обильный прием изделий из жирных сортов мяса, рыбы в жареном, копченом виде), особенно в вечернее или ночное время, после приема алкоголя (чаще на следующий день). Употребление избыточного количества белковой (но не жирной) пищи не усиливает проявления синдрома мальдигестии и мальабсорбции у больных ХП.

При обострении на коже живота, груди, иногда спины можно видеть четко отграниченные ярко-красные пятна ? симптом «красных капелек» (симптом Тужилина). Возможна атрофия подкожно-жировой клетчатки в проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку ? симптом Гротта.

При преходящей или стойкой компрессии общего желчного протока кожа и слизистые приобретают желтушную окраску.

При развитии анемии (не чаще чем у 30-40% больных) в силу нарушений всасывания витамина В12 кожные покровы и слизистые бледнеют.

При снижении массы тела тургор и влажность кожи снижаются, она приобретает грязно-серый оттенок, появляются участки пигментации на лице и конечностях.

Язык может быть обложен, сухой со сглаженными сосочками.

Афтозный стоматит, трещины и изъязвления в уголках рта как признаки авитаминоза развиваются при ХП весьма редко.

Размеры живота могут быть нормальными, но при выраженном метеоризме (присоединение кишечной диспепсии, гипотонии кишечника) он увеличивается в объеме. При пальпации в холедохопанкреатической зоне может отмечаться боль. Возможно появление на коже зон гипералгезии на уровне VIII-X грудных сегментов.

У худощавых пациентов поджелудочная железа может пальпироваться в виде поперечно расположенного плотного валика шириной 2-3 см. Пальпация сопровождается болью, иррадиирующей в спину, позвоночник, левое подреберье, надплечье.

Изменения крови неспецифичны и могут не выходить за пределы физиологической нормы. У части больных ХП могут определяться признаки гиперхромной макроцитарной (В12-дефицитной) анемии. При обострении возможны повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, умеренное увеличение содержания аланиновой и аспарагиновой аминотрасфераз (АлАТ, АсАТ), третьей фракции лактатдегидрогеназы (ЛДГ-3), альфа-2-глобулинов и белков острой фазы, гипергаммаглобулинемия, уменьшение абсолютного и относительного количества Т-лимфоцитов и угнетение их функциональной активности, тенденция к повышению количества В-лимфоцитов, повышение содержания иммуноглобулинов G, А и М и концентрации циркулирующих иммунных комплексов, повышение уровней трипсина, антитрипсина, амилазы, липазы крови. При нарушении инкреторной функции поджелудочной железы выявляются гипергликемия и глюкозурия. В более тяжелых случаях возможны нарушения электролитного обмена.

При сдавлении головкой поджелудочной железы общего желчного протока появляются биохимические признаки холестаза: увеличение содержания общего и связанного билирубина, холестерина, желчных кислот, щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтранспептидазы.

Забор поджелудочного сока в условиях секретин-панкреозиминового теста позволяет определить состояние экзокринной функции поджелудочной железы с диагностированием одного из 4 типов ее нарушений:
• гиперсекреторный (наиболее часто на ранних стадиях ХП);
• гипосекреторный (как результат более поздних и глубоких нарушений за счет фиброза, кальциноза или образования псевдокист);
• обтурационный (при частичной обтурации протоков и атрофии ткани железы с образованием ретенционных кист);
• дуктулярный (со снижением объема панкреатического секрета при воспалительном процессе в протоках железы с нарушением реабсорбции бикарбонатов).

Для ХП характерно повышение концентрации в панкреатическом соке железосодержащего белка лактоферрина, тогда как при остром панкреатите и раке поджелудочной железы оно не отличается от нормативных значений.

При копрологическом исследовании оцениваются консистенция, количество, цвет, реакция кала. Макроскопически нередко определяется лиенторея (остатки непереваренной пищи в кале). Микроскопия позволяет выявить непереваренные и частично переваренные мышечные волокна (10 и более в каждом поле зрения ? креаторея), нейтральный жир, жирные кислоты, мыла (стеаторея). Следует помнить, что для адекватной оценки стеатореи пациент должен употреблять от 60 до 100 г жира в сутки за 2-3 дня до проведения копрологического исследования. Более точные результаты могут быть получены при сборе кала в течение трех суток. Амилорея для ХП не характерна.

В диагностике внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы также пользуются функциональные тесты с бентирамидом (PABA-NBT), с фекальным химотрипсином и фекальной эластазой, дыхательные тесты.

Инкреторная функция поджелудочной железы при ХП страдает несколько позже, ранним признаком является снижение чувствительности к глюкозе. Позже развивается сахарный диабет второго типа, который при ХП отличается редким развитием диабетической нефропатии и кетоацидоза.

Среди инструментальных методов диагностики заслуживают внимания лучевые (рентгеновский, ультразвуковой, др.), лапароскопический с биопсией поджелудочной железы. Точность лучевой диагностики возрастает при кальцификации ткани и конкрементах в протоках поджелудочной железы. Косвенные признаки малоспецифичны. Повышению качества диагностики способствует релаксационная гипотония с использованием аэрона либо холинолитиков.

Основными ультразвуковыми и иными лучевыми томографическими признаками ХП являются диффузное или очаговое повышение эхогенности поджелудочной железы при отчетливой визуализации окружающих сосудов, увеличение или уменьшение ее размеров, гетерогенность структуры, нечеткость контуров. Кисты определяются как эхонегативные участки овальной формы с четкими контурами.

Радионуклидные методы используются редко из-за их недостаточной информативности.

Эндоскопическое исследование в сложных диагностических случаях позволяет визуализировать протоковую систему поджелудочной железы, выявить конкременты, псевдокисты, опухоли, оценить состояние паренхимы органа.

Основные осложнения

К основным осложнениям относятся псевдокиста, механическая желтуха (обструкция общего желчного протока конкрементом или отечной головкой поджелудочной железы), тромбоз воротной и селезеночной вен с развитием подпеченочной портальной гипертензии, асцит.

Дифференциальный диагноз

В части случаев требуется дифференцирование ХП с опухолями поджелудочной железы, острым панкреатитом, заболеваниями желчевыводящих путей, гастродуоденитами, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, заболеваниями тонкой и толстой кишки, левосторонней нижнедолевой плевропневмонией, абдоминальной формой инфаркта миокарда, ишемической болезнью кишечника на фоне атеросклероза мезентериальных сосудов и др.

Лечение

Лечение ХП в большинстве случаев консервативное, проводится с учетом причинных и рисковых факторов, направлено на коррекцию внешне- и внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы, а также на профилактику или лечение возникших осложнений. В период обострения целесообразно проводить лечение в стационаре.

Важное место отводится лечебному питанию.

В период обострений с выраженным болевым синдромом и высокой ферментемией рекомендуется голод на 1-3 дня с обильным щелочным питьем, в дальнейшем переходят на отвар шиповника, некрепкий чай. Внутривенно вводятся растворы очищенных аминокислот (аминозол или альвезин) по 500 мл в сутки. Далее рекомендуется механически и химически обработанная низкокалорийная (до 2200 ккал/сутки) небольшими порциями (не менее 5-6 раз в сутки) пища. Предпочтение отдается протертым кашам, овощным супам, нежирным сортам мяса и рыбы в проваренном и перекрученном виде. Овощи и фрукты только в вареном или запеченном виде. Резко ограничиваются жиры и углеводы, продукты, содержащие экстрактивные вещества, исключаются сырые овощи и фрукты, мясные и рыбные отвары, бульоны, кофе, какао, газированные напитки и др.
При стихании обострения пищевой рацион расширяется за счет повышения содержания белка, но перечень продуктов, которые следует ограничивать или полностью исключать, график и объемы приема пищи остаются прежними. Энергетическая ценность суточного рациона повышается до 2800 ккал.

Основные рекомендации по диетическому питанию:
• избегать избыточного приема пищи, особенно в вечернее и ночное время;
• избегать больших интервалов (более 6 часов) между приемами пищи;
• обязательно включать в пищевой рацион жидкую пищу (кроме плохо переносимой!);
• завести специальный дневник, в который, в случае расширения пищевого рациона, вносить "новые" продукты (и время приема), а также, в случае плохой переносимости, описывать свои ощущения после этого;
• избегать употребления плохо переносимых продуктов или советоваться с врачом о возможных изменениях диетического режима.

Основой медикаментозной терапии вне обострений являются полиферментные препараты (дигестивы).
Компенсируя внешнесекреторную недостаточность поджелудочной железы и устраняя проявления синдрома мальдигестии и мальабсорбции, они обеспечивают функциональный покой органа, благоприятно сказываясь на воспалительном процессе и способствуя его стабилизации. Полиферментные препараты назначают во время или сразу же после еды. Суточная доза варьирует от 4 до 12 и более драже в сутки (до достижения терапевтического эффекта), с уменьшением в ремиссию до минимально эффективной с последующим переходом на прием в качестве превентивного средства (при включении в рацион новых продуктов).
Для повышения эффективности полиферментных препаратов, активных в щелочной среде, их принимают на фоне антисекреторных (блокаторы Н2-рецепторов и блокаторы ионов водородной помпы) средств, а также щелочных растворов и антацидов в средних терапевтических дозах.

Для торможения экзокринной функции поджелудочной железы могут быть использованы бета-адреноблокаторы.

Средствами купирования болевого синдрома являются спазмолитики: нитроглицерин под язык, периферические М-холинолитики и др. При упорном болевом синдроме используют анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства, реже ? мощные ненаркотические или наркотические аналгетики (не более 2-4 суток). Морфин не применяется, так как вызывает спазм сфинктера Одди и способствует повышению давления в протоках поджелудочной железы. При сильной боли хороший клинический эффект может дать паранефральная или паравертебральная новокаиновая блокада.

При выраженной гиперферментемии со стойким болевым синдромом, не купирующимся дигестивами и спазмолитиками, используют внутривенно капельно препараты с антикининовой активностью (контрикал, трасилол, гордокс). Также может применяться аминокапроновая кислота.

Антибиотики показаны при выраженных обострениях или абсцедировании поджелудочной железы.
При интоксикации назначают гемодез, реополиглюкин, реосорбилакт, проводят плазмаферез и/или гемосорбцию.

Среди физиотерапевтических методов рекомендуется электрофорез на область поджелудочной железы сульфата магния, сульфата цинка, новокаина, диадинамические и синусоидальные модулированные токи, ультразвуковая, лазерная терапия и др.

Хирургическое лечение проводится при тяжелых болевых формах хронического панкреатита, рубцово-воспалительном стенозировании общего желчного и/или панкреатического протока, абсцедировании и/или развитии кисты железы.

В период ремиссии рекомендовано санаторно-курортное лечение (Берминводы, Ессентукы, Железноводск, Моршин, Трускавец, Боржоми, Поляна Квасова).

Прогноз

При неосложненном ХП ? благоприятный, несмотря на прогрессирующий характер течения воспалительно-дистрофических процессов в ткани поджелудочной железы. Уменьшение объема функционирующей паренхимы и нарушение протоковой системы приводит к снижению экс- и инкреторной функции органа. В случае развития осложнений прогноз может быть неблагоприятным.

В период обострений ХП трудоспособность может быть сохранена или временно нарушена. К стойкой утрате трудоспособности могут привести жизненно опасные осложнения ХП.

Профилактика

Первичная профилактика заключается в устранении действия факторов риска, вторичная предусматривает профилактику рецидивов, осложнений и развития заболеваний других органов и систем.

Профилактические мероприятия важны всегда, в межсезонье, так в особенности.

Яблучанский Н.И., Бычкова О.Ю.

Кафедра внутренней медицины медицинского факультета Харьковского национального университета им. В.Н. Каразина