Исследователи представили способ снизить цены на вакцины
Используя вакцину Зика в качестве модели, исследовательская группа показала, что платформа ДНК эффективно работает на мышах. После однократной низкой дозы вакцина ДНК защ..
| Биологи: люди с повышенной сонливостью в три раза чаще подвержены болезни Альцгеймера
Ученые из Университета Джона Хопкинса в США под руководством биолога Адама Спира выявили, что люди с повышенной дневной сонливостью в три раза чаще страдают от&..
| Биологи обнаружили три неуязвимых для антибиотиков бактерии
Каждый год только в США по меньшей мере 2 млн человек заражаются супербактериями — штаммами, устойчивыми к существующим антибиотикам. Из-за отсутстви..
| Новый анализ крови предсказывает рак почек задолго до диагноза
В новом исследовании, опубликованном в журнале Clinical Cancer Research, ученые вместе с коллегами из Израильского диагностического центра задались вопросом: мо..
| Новый наноматериал уничтожит пленки из микробов, которые развивают кариес
Американские химики представили наноматериал, растворяющий пленки из микробов, которые формируют налет и развивают кариес...
| Українцям робитимуть щеплення за новим графіком
Як пояснили в Міністерстві охорони здоров’я, оновлення в календарі стосуються вакцинації проти гепатиту В та туберкульозу. ..
| Смертельный вирус угрожает пандемией
Число жертв вируса Нипах, эпидемия которого началась на юге Индии, уже достигло семнадцати человек. По словам медиков, на данный момент нет ни вакцины, ни лечения вызываемого вирус..
|
| ВИЧ: актуальность и реальность
ВИЧ ВИЧ-инфекция лечение ВИЧ СПИД лечение СПИД вич-инфицированный
ВИЧ: актуальность и реальность
Возианова Ж.И., доктор медицинских наук, профессор, академик АМН Украины
Дуда А.К., кандидат медициснких наук, доцент
Голубовская О.А., кандидат медицинских наук, ассистент
Кафедра инфекционных болезней,
Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца
С момента изобретения пенициллина и в последующем многочисленного арсенала других антибиотиков человечество праздновало победу над бактериальными инфекциями. Широкомасштабное использование прививок для профилактики вирусных инфекций позволило укрепиться ошибочному мнению, что и вирусы находятся под нашим контролем.
В результате этого около тридцати лет назад человеческое общество пришло к выводу, что инфекционные болезни более не представляют опасности, и даже ставился вопрос о сокращении инфекционных коек [4].
Однако все оказалось не так просто. За грубое вмешательство в процессы биогеоценоза приходится жестоко расплачиваться.
Если ранее человечество страдало, прежде всего, от тяжелых бактериальных инфекций, которые являлись основной причиной смерти от инфекционной патологии, то сейчас вирусная, прионовая и грибковая патологии представляют реальную угрозу, тем более что современная медицина не имеет пока реальных возможностей для борьбы с ними.
Появление в начале 80-х годов вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) в полной мере продемонстрировало беспомощность человечества против вызываемого им заболевания, впервые определенном в Еженедельном Отчете Центра по контролю и профилактике болезней (CDC - Centers for Disease Control, США) как синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) [1,2,3,7]. Более двух десятилетий над проблемой СПИДа работают все ведущие лаборатории мира.
Ни одно другое заболевание, включая онкологические, не имеет такого мощного финансирования. Определенные успехи достигнуты в лечении больных, тем не менее и здесь проблем остается очень много, и средняя продолжительность жизни пациентов даже на фоне активной и очень дорогостоящей терапии в среднем составляет 12 лет (в Украине - 5-6 лет) [1,6].Это не может не беспокоить, учитывая преимущественно молодой возраст инфицированных лиц.
К сожалению, подавляющее число больных попадает в поле зрения врача-специалиста лишь на фоне болезни, которая может быть расценена как ВИЧ-ассоциированная (т.е. когда можно уже говорить о СПИДе как болезни), либо ВИЧ-инфекция (состояние инфицирования) выявляется при случайном исследовании, если больной дает на это согласие.
Вызывает тревогу наблюдаемый в настоящее время практически во всем мире неуклонный рост числа ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом. На конец 2001 года статистика сообщает о 39 млн. выявленных ВИЧ-инфицированных (что в 7-10 раз ниже истинного числа), в том числе 2,5 млн. детей до 15 лет и 18,7 млн. женщин. В США выявлено 0,9 млн. ВИЧ-инфицированных, в странах Западной Европы - 0,5 млн., в Латинской Америке - 1,7 млн. В странах Азии выявлено свыше 6 млн. ВИЧ-инфицированных.
По абсолютным показателям лидирует Индия - 3,7 млн. ВИЧ-инфицированных, по относительным - Камбоджа и Таиланд. Более всего ВИЧ-инфекция и СПИД коснулись Гаити, где заражены 5,1% населения. Крайне тяжелое положение сложилось в африканских странах, где выявлено более 25 млн. ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом. К концу прошлого столетия в мире каждую минуту вновь инфицировалось 6 и умирало от СПИДа 5 человек [1,4,6,8].
Прогноз специалистов, сделанный 10 лет назад о вероятном количестве зараженных в Центральной и Южной Африке к 2000 г. (9 млн.) и гибели (5 млн.) от СПИДа, оказался заниженным в три раза [1,4,6,8,9,11].
По оценкам ООН, в ЮАР и Зимбабве более половины всех живущих сейчас 15-летних мальчиков в ближайшие годы погибнет от этой болезни [4].
В Украине, согласно данным Украинского Центра по профилактике и борьбе со СПИДом МЗ Украины, к концу 2001 года число ВИЧ-инфицированных превысило 38 тысяч, из них почти 2 тысячи уже заболели СПИДом. В настоящее время наша страна лидирует в Восточной Европе по количеству ВИЧ - инфицированных и больных СПИДом [3].
Несмотря на пессимистическую статистику, американские правительственные аналитики пришли к выводу, что прогнозы экспертов из международных организаций занижают темпы распространения ВИЧ-инфекции. Сотрудники Объединенной программы ООН по ВИЧ-инфекции предполагают, что число носителей вируса к 2010 году возрастет до 60 млн. Однако специалисты американского Национального Совета по разведке утверждают, что количество вирусоносителей в ближайшие 8 лет увеличится более чем в 1,5 раза и достигнет 110 млн. человек, причем особенно высокий рост будет наблюдаться в Индии, Китае, Эфиопии, Нигерии, России и странах бывшего СНГ [4].
Современный этап распространения ВИЧ-инфекции характеризуется вовлечением в эпидемический процесс не только представителей групп риска (на территории стран СНГ это, прежде всего, наркоманы), но и других, самых разнообразных по социальному составу, слоев населения [1,6].
Основными путями передачи инфекции являются половой (гетеросексуальные и гомосексуальные контакты), парентеральный (с кровью и ее препаратами) и вертикальный (от инфицированной матери к ребенку внутриутробно или во время грудного вскармливания). Преобладание того или иного пути передачи зависит от социальных, культурных и этнических условий. На территории Украины, как и в России, преобладает парентеральный путь передачи у наркоманов, хотя во всем мире ведущим остается половой [1,7,8,10].
Группами риска ВИЧ-инфекции являются наркоманы (в случаях введения наркотических веществ парентерально), гомосексуалисты, проститутки, лица, имеющие заболевания, требующие частого переливания крови либо ее препаратов (например, больные гемофилией), а также находящиеся в местах лишения свободы, где распространено употребление наркотических веществ и гомосексуализм. Вероятность заражения человека в значительной мере зависит от стадии болезни зараженного партнера, определяющей концентрацию вируса в его биологических секретах [1,4,5].
У детей 80-90% заражения связано с внутриутробным инфицированием, родами, грудным вскармливанием. При этом также прослеживается тесная связь между уровнем вирусной нагрузки в плазме матери и ее способностью заразить ребенка. Однако, если количество CD4+ - лимфоцитов менее 200 в 1 мкл, способность матери заразить ребенка не зависит от вирусной нагрузки [4,9,10].
В 1985 году эксперты ВОЗ для экономически слаборазвитых стран разработали клинические критерии, позволяющие заподозрить СПИД (критерии Банги):
- большие признаки: потеря массы тела более 10% от исходной, хроническая диарея в течение более 1 месяца, длительная лихорадка в течение более 1 месяца (постоянная или интермиттирующая);
- малые признаки: упорный кашель более 1 месяца, генерализованный зудящий дерматит, герпес зостер в анамнезе, ротоглоточный кандидоз, хроническая прогрессирующая или диссеминированная герпетическая инфекция (герпес симплекс), генерализованная лимфаденопатия [2,4].
В 1987 году внесены очередные изменения в этот перечень и четко определены СПИД-индикаторные заболевания (категории 1 - не требующие лабораторного подтверждения и категории 2 - требующие лабораторного подтверждения).
Предлагались и другие классификации, критерии распознавания, которые уточнялись по мере расширения наших знаний о ВИЧ-инфекции и СПИДе. В настоящее время в CDC разработана классификация (1993), которая пока считается самой удачной. Она, помимо основных клинических симптомов, содержит информацию о степени угнетения иммунной системы [2,4,6].
Стадии, при которых количество CD4+- клеток превышает 200 в 1 мкл.
А: острый ретровирусный синдром:
- генерализованная лимфаденопатия;
- бессимптомное течение.
В: синдром СПИД-ассоциированного комплекса (преСПИД):
- кандидоз полости рта;
- дисплазия шейки матки;
- идиопатическая тромбоцитопения;
- листериоз;
- лейкоплакия;
- периферическая нейропатия.
С собственно СПИДом (количество CD4+-клеток менее 200 в 1 мкл) связывают следующие признаки (С):
Рак шейки матки.
- Кокцидиоидоз.
- Криптоспоридиоз.
- Цитомегаловирусная инфекция.
- Герпетический энцефалит.
- ВИЧ - энцефалопатия.
- Гистоплазмоз. Изоспороз.
- Саркома Капоши.
- Лимфома.
- Микобактериоз.
- Пневмоцистоз.
- Повторная пневмония (в течение 1 года), подтвержденная рентгенологически и с рентгенологическим подтверждением выздоровления между первым и вторым эпизодом, особенно если она вызвана Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, грамотрицательными микроорганизмами: Enterobacteriaceae, Pseudomonas.
- Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия.
- Септицемия, вызванная сальмонеллой (не брюшнотифозной), рецидивирующая.
В странах СНГ получила также распространение классификация В.И. Покровско-го (2000), согласно которой выделяют IV стадии ВИЧ-инфекции:
І стадия - инкубация: предполагается только на основании эпидемиологических данных (см. группы риска), клинических проявлений заболевания нет, антитела к ВИЧ не определяются. Длительность этой стадии от 2-3 недель до нескольких лет.
II стадия - начинается с острой лихорадочной реакции (ІІ А стадия), длительностью от нескольких дней до 1-2 месяцев. Помимо лихорадки в этой стадии могут быть пятнисто-папулезная сыпь на коже, миалгии, язвы в ротоглотке, полиаденопатия с увеличением двух и более групп лимфатических узлов.
В крови выявляется лимфопения, но количество CD4+ лимфоцитов пока еще более 500 в 1 мкл. Могут быть обнаружены к исходу 2-й недели болезни антитела к антигенам ВИЧ.
Далее болезнь переходит в бессимптомную фазу (стадия ІІБ), когда исчезают все клинические проявления, иногда даже и лимфаденопатия. Длительность ІІБ стадии от 1-2 месяцев до нескольких лет, чаще всего около 6 месяцев. Вирус остается в организме, размножается, следствием чего становятся положительными результаты исследования на ВИЧ в ИФА и иммуноблотинге. Количество лимфоцитов, в том числе CD4+ клеток, нормальное.
- персистирующая генерализованная лимфаденопатия, которая может быть единственным проявлением заболевания. Количество CD4+ клеток остается прежним. Трудовая активность больных сохранена.
ІІІ стадия характеризуется развитием СПИД-ассоциированных заболеваний (собственно СПИД).
ІІІА стадия является переходящей от генерализованной лимфаденопатии к СПИД-ассоциированнному комплексу, прогрессирует и стойко сохраняется иммуносупрессия (количество CD4+ клеток в начальном периоде менее 500 в 1мкл и в дальнейшем снижается до 200 в 1 мкл, понижается фагоцитарная активность нейтрофилов, повышается количество иммуноглобулинов, особенно класса G, а также гамма - глобулинов).
Характерны различные клинические проявления - повышение температуры тела до 38oС и выше, диарея, потеря массы тела до 10%. Возможны поражения слизистых оболочек полости рта вирусом простого герпеса, активация токсоплазмоза у ранее инфицированных. Не характерно появление злокачественных лимфом. Некоторые клиницисты обозначают эту фазу как продромальный период СПИДа, который под влиянием адекватной противовирусной терапии еще может закончиться выздоровлением.
В ІІІ Б стадии появляются симптомы выраженного дефицита клеточного иммунитета, клинически проявляющиеся отсутствием реакции гиперчувствительности на три из четырех кожных проб при введении туберкулина, трихофитина и т.д. Снова появляется лихорадка, которая может длиться 2 месяца и более, не поддаваясь воздействию жаропонижающих, противовоспалительных и антибактериальных средств, потеря массы тела составляет более 10%. Снижается коеффициент CD4+/CD8+, нарастают лейкопения, тромбоцитопения, анемия.
ІІІ В стадия характеризуется развернутой картиной СПИДа, при этом развиваются оппортунистические инфекции, входящие в 1-ю группу СПИД-ассоциированных заболеваний. В крови количество CD4+ клеток составляет менее 200 в 1 мкл, нарастает дисфункция системы иммунитета.
IV стадия - терминальная. Развивается кахексия, деменция, выраженная интоксикация. На фоне этих проявлений больной погибает [2,4,5].
Наибольший эффект от лечения можно ожидать в период ІІ А и ІІІ А стадий , поэтому весьма важно выявить ВИЧ-инфицированных именно на возможно более ранних стадиях. Клинические сложности постановки диагноза в этот период (неспецифичность проявлений), а также отсутствие должной настороженности у врачей различных специальностей дополняются законодательными нормами, препятствующими своевременному распознаванию ВИЧ-инфицированных, в частности, невозможностью обследовать больных без их согласия.
Так как клинически СПИД обычно проявляется инфекционной патологией, проблема первичного выявления таких больных лежит на обычных врачах-инфекционистах.
За период 2002 - 2003 гг. в клинике инфекционных болезней НМУ находилось 15 больных (8 женщин и 7 мужчин) в возрасте от 21 года до 42 лет, у которых получены положительные результаты на ВИЧ-инфекцию. Диагнозы, поставленные этим больным на различных этапах обследования, представлены в таблице.
У всех больных заболевание развивалось остро. В среднем, все они поступали в стационар на 4-й день с момента появления первых клинических симптомов.
Девять больных (60%) не отрицали употребления наркотических веществ путём внутривенных инъекций, из них у 6 (40%) выявили хронический вирусный гепатит С. Генерали-зованная лимфаденопатия выявлена у 5 (33,3%), диарейный синдром в дебюте заболевания - у 9 (60%) больных. При обследовании этих больных еще до получения положительных результатов на ВИЧ-инфекцию обращала внимание склонность к лейкопении даже при наличии тяжелых воспалительных заболеваний. Так, у больного с двухсторонней пневмонией количество лейкоцитов при поступлении составляло 2,8 х 109/л , а у больной с тяжелой двухсторонней деструктивной стафилококковой пневмонией максимальное количество лейкоцитов в острый период болезни составляло 8,6 х 109/л. При этом палочкоядерный сдвиг сохранялся у обоих больных.
У 13 (86,7%) больных имелась тенденция к высоким показателям СОЭ (40-60 мм/час), на уровне менее 20 мм/час этот показатель наблюдался только у двух больных.
Интересным является то, что при обследовании у 12 (80%) больных при микроскопии находили грибковую флору либо в ротоглотке - 5 (33,3%) больных, либо в моче - 4 (26,7%), а у 3 (20%) - в ротоглотке и моче, причем клинические проявления в виде тяжелого афтозного стоматита имелись только у двух больных, что позволило сразу заподозрить у них ВИЧ-инфекцию.
Все пациенты после получения подтверждения на наличие у них ВИЧ-инфицирования и стадии болезни требовали дальнейшего дообследования и наблюдения, в связи с чем были переведены в специализированные клиники, занимающиеся проблемой СПИДа.
Обобщая представленные данные, следует еще раз обратить внимание на несколько основных положений, заставляющих вспомнить о ВИЧ-инфекции и настойчиво рекомендовать больным проводить соответствующее обследование в следующих ситуациях:
- если в анамнзе у больного имеются указания о парентеральном употреблении наркотических веществ (даже однократном);
- если в гемограмме больного выявляется стойкая лейкопения, тем более, если она коррелирует с характером и тяжестью имеющегося патологического процесса;
- при наличии генерализованной лимфаденопатии (при отрицательных результатах на ВИЧ-инфекцию рекомендовано повторное обследование через 3 месяца);
- при обнаружении в биологических субстратах больного грибковой флоры при микроскопии или использовании метода посева даже при отсутствии клинических проявлений кандидоза;
- при атипичном течении инфекционных процессов, обусловленных возбудителями, способными вызывать СПИД - ассоциированные заболевания (см. выше).
В связи с отсутствием в условиях обычного инфекционного стационара возможности углубленного иммунологического обследования больных, а также определения фрагментов вируса и его концентрации верификация диагнозов ВИЧ-инфекция и СПИД обычно затруднена.
Это создает не только дополнительную угрозу инфицирования персонала, но и затрудняет своевременность распознавания болезнии и, следовательно, уменьшает шансы на благоприятный исход. В особенно сложной ситуации находятся врачи-инфекционисты. Именно к ним в первую очередь придет больной СПИДом, так как практически все СПИД-ассоциированные заболевания относятся к группе инфекций.
Стоило бы расширить права врачей и разрешить им при явной клинике СПИДа производить обследование представителей групп риска даже без их согласия, помня о том, что, щадя больного, мы зачастую перестаем щадить общество.
Литература
1. ВІЛ - інфекція та СНІД в Україні [аналіз, профілактика, лікування]. - Збірник матеріалів з актуальних питань протидії епідемії. Вип.1. Київ,: Медінфоцентр"Вектор" (2001)
2. Возианова Ж.И. Инфекционные и паразитарные болезни. - Київ. - Здоров'я. - Т.2 (2001)
3. Запорожан В.Н., Низова Н.Н. ВИЧ-инфекция и беременность. - Лікування та діагностика, №1 (2003)
4. Клиническая иммунология. - Е.И. Змушко, Е.С. Белозеров, Ю.А. Митин. С-Пб (2001)
5. Кравченко А.В. Комбинированная антиретровирусная терапия ВИЧ-инфекции. - Эпидемиология и инфекционные болезни, №1 (2001)
6. В.И. Покровский, В.В. Покровский, О.Г. Юрин. Клиническая классификация ВИЧ-инфекции. - Эпидемиология и инфекционные болезни, №1С (2001)
7. Щербинська А.М., Люльчук М.Г., Антоненко С.В., Безбородько Л.В., Бабій Н.О. Особливості перебігу ВІЛ-інфекції [СНІДу в Україні: аналіз стадії безсимптомного носійства] - Український журнал дерматології, венерології та косметології., №1 (2002)
8. Mertens T., Piot P. Global Aspects of Human Immunodeficiency Virus Epidemiology: General Considerations. AIDS [Etiology, Diagnosis, Tretment and Prevention]. -Philadelphia-New York, Vol. 746 (1997)
9. Schnittvan S.M., Pettinelli C. Strategies and progress in the devtlopment of Antiretroviral Agents. AIDS [Etiology, Diagnosis, Tretment and Prevention]. --Philadelphia-New York, Vol. 746 (1997)
10. Sneller M., Lane C.H. Immunologic Approaches to the Treatment of Human Immunodeficiency Virus Infection. AIDS [Etiology, Diagnosis, Tretment and Prevention]. --Philadelphia-New York., Vol. 746 (1997)
11. Zurlo J.J., Lane H.C Other Bacterial Infections. AIDS [Etiology, Diagnosis, Tretment and Prevention]. -Philadelphia-New York, Vol. 746 (1997)
Medicus Amicus 2003, #3
|
|
Новости 
