Исследователи представили способ снизить цены на вакцины
Используя вакцину Зика в качестве модели, исследовательская группа показала, что платформа ДНК эффективно работает на мышах. После однократной низкой дозы вакцина ДНК защ..
| Биологи: люди с повышенной сонливостью в три раза чаще подвержены болезни Альцгеймера
Ученые из Университета Джона Хопкинса в США под руководством биолога Адама Спира выявили, что люди с повышенной дневной сонливостью в три раза чаще страдают от&..
| Биологи обнаружили три неуязвимых для антибиотиков бактерии
Каждый год только в США по меньшей мере 2 млн человек заражаются супербактериями — штаммами, устойчивыми к существующим антибиотикам. Из-за отсутстви..
| Новый анализ крови предсказывает рак почек задолго до диагноза
В новом исследовании, опубликованном в журнале Clinical Cancer Research, ученые вместе с коллегами из Израильского диагностического центра задались вопросом: мо..
| Новый наноматериал уничтожит пленки из микробов, которые развивают кариес
Американские химики представили наноматериал, растворяющий пленки из микробов, которые формируют налет и развивают кариес...
| Українцям робитимуть щеплення за новим графіком
Як пояснили в Міністерстві охорони здоров’я, оновлення в календарі стосуються вакцинації проти гепатиту В та туберкульозу. ..
| Смертельный вирус угрожает пандемией
Число жертв вируса Нипах, эпидемия которого началась на юге Индии, уже достигло семнадцати человек. По словам медиков, на данный момент нет ни вакцины, ни лечения вызываемого вирус..
|
| Комбинированное лечение рака прямой кишки: что эффективнее – предоперационное облучение или селективная адъювантная химиолучевая терапия?
Комбинированное лечение рака прямой кишки: что эффективнее – предоперационное облучение или селективная адъювантная химиолучевая терапия?
Комбинированное лечение рака прямой кишки: что эффективнее – предоперационное облучение или селективная адъювантная химиолучевая терапия?
В ряде работ, проведенных в конце XX века, показано, что при раке прямой кишки (РПК) хирургическое лечение целесообразно дополнять облучением и химиотерапией. Одно из крупнейших исследований по данной проблеме было проведено в Швеции (результаты опубликованы в 1997 г.), которое включало 1168 пациентов. В этой популяции короткий предоперационный курс облучения таза – 25 Гр за 5 фракций (т.е. за 1 неделю ) уменьшил частоту местных рецидивов более чем в 2 раза (до 11% против 27% при наблюдении 5 лет) и увеличил общую выживаемость
на 10% (58% против 48% за тот же срок). Национальные институты здравоохранения США в 1990 рекомендовали адъювантную химиолучевую терапию в качестве стандарта лечения полностью резецированного РПК II или III стадии.
Тем не менее, облучение нередко приводит к серьезным осложнениям, существенно ухудшающим качество жизни. Поэтому закономерны попытки исследователей сузить показания к облучению и/или химиотерапии при РПК. Усовершенствование в хирургическом лечении (введение т.н. тотальной мезоректальной эксцизии, предусматривающей обязательное удаление клетчатки между прямой кишкой и крестцом) привело к снижению частоты местных рецидивов до менее, чем 10%. С введением этой методики стало неясно: а нужно ли после такой
операции проводить облучение, и если да, то каким пациентам? В работе Adam I.J. et al. (1994) было показано, что при наличии клеток РПК ближе, чем 1 мм от края резекции, повышен риск местных рецидивов и выше смертность. Может быть, именно такие больные нуждаются в адъювантной химиолучевой терапии (т.н. селективный подход к адъювантной терапии)?
Методы и ход исследования.
Для ответа на эти вопросы в Великобритании, Канаде, Новой Зеландии и ЮАР было проведено многоцентровое рандомизированное исследование, включившее 1350 пациентов с гистологически
подтвержденным РПК (аденокарциномой), без признаков отдаленных метастазов (по данным КТ органов грудной клетки, УЗИ печени).
Больных разделили на 2 группы.
В первой группе (n=674) всем больным проводили предоперационную лучевую терапию (ЛТ) в дозе 25 Гр - 5 дней подряд по 5 Гр, после чего осуществлялась операция.
Во второй группе (n=676) сначала выполнялась операция, а затем - селективная адъювантная химиолучевая терапия, которая назначалась только при наличии клеток РПК ближе, чем 1 мм от края резекции. Селективная адъювантная химиолучевая
терапия включала: ЛТ 45 Гр за 25 фракций (т.е по 1,8 Гр) с одновременным назначением химиотерапии 5-фторурацилом
(либо в виде продолжительной инфузии 200 мг/м2 в день или в виде болюсов данного препарата 300 мг/м2 1 раз в неделю с введениями лейковорина).
При необходимости дополнительной адъюватной химиотерапии вводили 5-фторурацил в дозе 370-425 мг/м2 ежедневно с 1 по 5 дни каждые 28 дней или в тех же ежедневных дозах 1 раз каждую неделю. Каждая инфузия 5-фторурацила сопровождалась введением лейковорина в дозе 20 мг/м2. Такая адъюватная химиотерапия была выполнена у 40% больных первой группы и у 45% пациентов второй группы.
Границами облучаемого объема служили: сверху – первый крестцовый позвонок (S1), снизу - 3-5 см от нижнего края опухоли, спереди – 2-3 см от S1, сзади - 1 см от переднего края крестца,
сбоку - 1 см кнаружи от костных границ малого таза. У больных с поражением средних или верхних отделов прямой кишки, при возможности, из облучаемого объема исключали анальный канал. У пациентов, у которых опухоль располагалась ближе 5 см от анального отверстия, в поле облучения включали рубец промежности.
Специальные формы наблюдения за больным заполнялись 1 раз в 3 месяца на первом году, 1 раз в полгода до срока участия в исследовании 3 года, в последующем - 1 раз в год. С аналогичной периодичностью до срока наблюдения 3 года пациенты отвечали на вопросники по оценке качества жизни SF36 и CR-38.
Главным критерием сравнения эффективности лечения в группах служила частота местных рецидивов.
В качестве второстепенных критериев применяли: общую выживаемость, выживаемость, свободную от заболевания, выживаемость без местного рецидива, частоту осложнений операции, качество жизни.
Медиана наблюдения за выжившими больными составила около 4 лет.
Результаты.
В первой группе предоперационную ЛТ прошли 98% больных.
Во второй группе опухолевые клетки по краю резекции выявлены у 77 больных (12%). Из них полную программу послеоперационной химиолучевой терапии получили 53 больных (69%), 7 пациентов получили только ЛТ (9%).
Критерий сравнения | Группа, прошедшая предоперационное облучение | Группа, прошедшая селективную адъювантную химиолучевую терапию | Показатель достоверности различия | Частота местных рецидивов за 5 лет | 4,7% | 11,5% | p<0,0001 | Общая выживаемость за 5 лет | 70,3% | 67,9% | p=0,4 | Выживаемость, свободная от заболевания за 5 лет | 73,6% | 66,7% | p=0,013 |
В группе предоперационного облучения несколько чаще встречалось длительное незаживление раны в области промежности (35% против 22% в первой группе). Частота обструкции тонкого кишечника, поясничной или крестцовой нейропатии существенно между двумя группами не различалась. Послеоперационная смертность (т.е. смертность в первый месяц после операции) в обеих группах составила 2%.
Частота возникновения отдаленных метастазов в обеих группах была практически одинаковой (19%
первой группе и 21% во второй группе).
Влияние различных программ лечения на качество жизни будет детально представлено в отдельной статье. Выяснено, что сексуальная функция в наибольшей степени страдала у больных после предоперационной ЛТ и передней резекции.
Выводы.
Предоперационная ЛТ представляется более эффективной, чем селективная адъювантная химиолучевая послеоперационная терапия при резектабельном РПК. В будущих исследованиях следует шире использовать результаты стадирования с помощью МРТ для выделения групп больных, нуждающихся в химиолучевом лечении (в настоящем исследовании до операции МРТ выполнена только у 41% пациентов).
Источник.
Sebag-Montefiore D.et al. Preoperative radiotherapy versus selective postoperative chemoradiotherapy in patients with rectal cancer (MRC CR07 and NCIC-CTG C016): a multicentre, randomised trial. Lancet. March 7, 2009; 373: 811–20.
www.medicusamicus.com
Статья подготовлена интернет-журналом MedMir.com, «Обзоры мировых медицинских журналов на русском языке» (адрес в интернете medmir.com)
|
|
Новости 
