Сайт для врачей и фармацевтов
Карта сайта Сделать стартовой Добавить в избранное
Loading
Медицинский информационный портал
Может ли улыбка улучшить настроение?

Улыбка на лице не всегда влияет на наши эмоции...


11 имплантируемых устройств, которые скоро будут у вас в теле.

Все вокруг обсуждают, как изменится мир с повсеместным использованием носимых электронных устройств - коммуникационных, медицинских, геопозиционных и т.п. Но мы полагаем, что эти т..


Адъювантная химиотерапия при ранних стадиях рака молочной железы у пожилых больных: стандартные схемы эффективнее капецитабина.

Пожилой возраст является фактором риска при раке молочной железы (РМЖ). Большая часть смертей от РМЖ происходит именно у пожилых. Не всегда  у них удается провести лечение сог..


Нормальное содержание фолиевой кислоты в организме женщины детородного возраста снижает риск развития пороков нервной трубки у детей.

включала всех живорожденных детей, а также случаи мертворождения и прерывания беременности вследствие врожденных пороков в 7 канадских провинциях за период 1993 по 2002 гг. Основн..


Сравнительная эффективность антитромботических режимов при хронической сердечной недостаточности. Данные исследования WATCH

Роль антитромботической терапии при хронической сердечной недостаточности (ХСН) у пациентов с синусовым ритмом обсуждается много лет. В частности, оживленные дискуссии вызывает воп..


О безопасном применении жаропонижающих средств у детей

Жаропонижающие лекарственные средства - препараты, наиболее часто используемые для лечения детей как педиатрами, так и родителями. Этому способствуют бытующие представления об опас..


Гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор не снижает частоту сепсиса и не улучшает выживание глубоко недоношенных младенцев

Неонатальный сепсис (НС) остается ведущей причиной смерти у недоношенных новорождённых. Стратегии для уменьшения частоты НС по-прежнему не достаточно эффективны, и связанная с НС с..


Синдром Бругада Синдром Бругада

Синдром Бругада

Воротняк А. Д.,
врач-кардиолог поликлинического отделения, дежурный врач отделения острой коронарной недостаточности (Clinica y Maternidad Suizo-Argentina),
Буэнос-Айрес, Аргентина

Введение

Синдром Бругада (СБ), впервые описанный в 1992 году , характеризуется высокой частотой внезапной сердечной смерти (ВСС), особенно среди мужчин молодого возраста. ВСС возникает вследствие полиморфной желудочковой тахикардии или фибрилляции.

Частота встречаемости СБ более низкая в западных странах (1-2 случая на 10 000 человек) и повышается в Юго-Восточной Азии (более 5 на 10 000), особенно в Таиланде и на Филиппинах. Средний возраст больных в момент постановки диагноза составляет 40±22 лет. Типичные для синдрома изменения ЭКГ начинают проявляться лишь после 5-летнего возраста.

Синдром Бругада наследуется аутосомно-доминантным путем и связан с мутациями в гене SCN5A, расположенном в 3-й хромосоме и кодирующем субъединицу альфа-натриевых каналов кардиомиоцитов. Мутации в этом гене также могут приводить к синдрому удлиненного интервала QT (LQT 3) и нарушениям сердечной проводимости. Совсем недавно Antzelevitch C. и соавт.(2) открыли 2 новых гена, вызывающих элевацию сегмента ST и укорочение интервала QT, что приводит к комбинации СБ с синдромом короткого интервала QT.

Диагностика синдрома Бругада

Основными электрокардиографическими проявлениями СБ являются «сводчатая» и «седловидная» формы элевации сегмента ST (рис.1):

Синдром Бругада


А: «сводчатый» ST; В: «седловидный» ST. В зависимости от указанных форм элевации сегмента ST выделяют 3 типа СБ, ЭКГ- характеристики которых представлены в таблице:

Синдром Бругада


Электрофизиологические основы синдрома Бругада

Генетически детерминированное угнетение входящего натриевого тока ведет к изменениям во 2-й фазе трансмембранного потенциала действия (ПД) в клетках эпикарда выводного тракта правого желудочка (ПЖ). Это в свою очередь приводит к асинхронной реполяризации и электрической нестабильности в указанном отделе сердца. Основными факторами аритмической «уязвимости» миокарда являются: парасимпатические влияния (сон, погружение в холодную воду, ныряние, прием пищи), повышение температуры тела, блокада натриевых и кальциевых каналов, ишемия миокарда и др. В этих условиях может генерироваться механизм повторного входа во 2-й фазе ПД (4) с последующим возникновением злокачественных аритмий. С другой стороны, у пациентов с СБ наблюдается нормализация сегмента ST после введения бета-адренергических стимуляторов или ингибиторов фосфодиэстеразы III (5,6). В недавнем исследовании Brugada J и соавт.(7) было показано, что степень элевации сегмента ST в отведении V1 является независимым фактором риска для ВСС или возникновения желудочковой фибрилляции.

Дифференциальный диагноз

При анализе изменений ЭКГ в правых грудных отведениях необходимо проводить дифференциальный диагноз с патологическими состояниями, приводящими к элевации сегмента ST (8) (рис. 3):

Синдром Бругада


1 - гипертрофия ЛЖ; 2 - блокада левой ножки пучка Гиса; 3 - острый перикардит (элевация сегмента ST во всех отведениях и снижение сегмента РR); 4 - острая гиперкалиемия (высокие зазубренные зубцы Т); 5 - передне-перегородочный инфаркт миокарда; 6 - передне-перегородочный инфаркт миокарда в сочетании с блоком правой ножки пучка Гиса; 7 - синдром Бругада.

Кроме указанных заболеваний СБ необходимо дифференцировать от других генетических аритмогенных синдромов: удлиненного интервала QT, короткого интервала QT, катехоламинергической полиморфной желудочковой тахикардии, аритмогенной дисплазии ПЖ. Нередко данные синдромы могут сочетатся между собой, как, например, СБ и синдром короткого интервала QT.

Важную роль в диагностике СБ играет фармакологическая проба с блокаторами натриевых каналов (антиаритмическими препаратами 1-го класса), которая показана, в первую очередь, бессимптомным пациентам со 2-м и 3-м типом ЭКГ («седловидными» изменениями), а также членам семьи пациента с СБ. Здесь представлен официальный протокол выполнения фармакологической пробы (в/венное введение одного из препаратов):
  1. Аймалин 1 мг/кг, в течение 5 минут.
  2. Прокаинамид 10 мг/кг, в течение 10 минут.
  3. Флекаинид 2 мг/кг, в течение 10 минут.
При проведении указанных проб возможно индуцирование опасных сердечных аритмий (вплоть до фибрилляции желудочков), поэтому необходимо быть готовым к неотложным реанимационным мероприятиям!

Стратификация риска внезапной смерти у пациентов с синдромом Бругада

За последние несколько лет стратификация групп риска при СБ стала центром общего внимания. Это связано с тем, что появилась возможность профилактики ВСС с помощью имплантирования кардиовертера-дефибриллятора. Главная цель стратификации – прогноз потенциального риска возникновения эпизодов желудочковых аритмий. Стратификация производится на основании клинических характеристик больных, указанных в ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death:
  1. Семейный анамнез ВСС. Не имеется данных, связывающих положительный семейный анамнез с аритмическими осложнениями, поэтому не следует относить всех членов семьи пациента с СБ к группе повышенного аритмического риска (9).
  2. Синкопальные состояния. Существует общепринятое согласие в том, что синкопе является важным предиктором потенциальных аритмических событий. Однако не всегда удается поставить точный этиологический диагноз, так как у молодых дюдей часто имеют место вазовагальные синкопальные состояния.
  3. Изменения ЭКГ. Имеется общее согласие в том, что спонтанные изменения ЭКГ («сводчатые» или «седловидные») выявляют группу пациентов с более высоким риском потенциальных аритмических событий. Часто спонтанные изменения ЭКГ могут носить интермитентный характер. Так, Brugada P. и соавторы (2) обнаружили, что воспроизводимость ЭКГ-паттерна СБ при повторных записях ЭКГ составляет лишь 25%. Важно отметить, что пациенты с синкопе в сочетании со спонтанными изменениями ЭКГ, имеют аритмический риск, превышающий в 6 раз таковой риск у пациентов со спонтанными изменениями ЭКГ, но без синкопе (9).
  4. Холтеровское мониторирование (ХМ). Как указывает Brugada R.(2), ХМ у пациентов с СБ может показать либо отсутствие аритмий, либо желудочковую аритмию, приведшую больного к ВСС. По мнению Макарова Л.М. (1), такие данные ХМ, как укорочение интервала QT, наличие паузозависимых правожелудочковых тахиаритмий в ночное время, высокие значения циркадного индекса (более 1,5) и увеличение rMSSD, могут помочь в диагностике СБ.
  5. Генетические мутации. Сами по себе мутации в гене SCN5A не определяют группу пациентов с высоким аритмическим риском (9). Однако ранняя идентификация бессимптомных носителей СБ может предотвратить потенциальную ВСС.
  6. Инвазивное электрофизиологическое исследование (ЭФИ). Роль ЭФИ в стратификации риска при СБ окончательно не установлена. По мнению братьев Brugada (10,11), ЭФИ играет важную роль; при этом предиктивная ценность положительного результата составляет 23%, а отрицательного – 93%. С другой стороны, Priori S. и соавт. (9,12) предлагают использование неинвазивных методов стратификации риска, основанных на изменениях ЭКГ и клинических симптомах.


Medicus Amicus


Оценка статьи: 4.6
  плохо234  5 хорошо


 Новости

« Август ´24 »
ПВСЧПСВ
   1234
567891011
12131415161718
19202122232425
262728293031
28


Партнеры




Vox populi - vox dei

Хотите ли Вы принимать участие в коротких интернет-опросах на медицинскую тематику?

Да
Нет


Результаты предыдущих голосований

Всегда ли вы находите ответы на ваши вопросы в Medicus Amicus?

 Да - 184 [75%]

 Нет - 60 [24%]


Всего голосов: 245



Medicus Amicus - это медицинский сайт, фотосайт, психологический сайт,
сайт постоянного медицинского образования, медицинская газета и даже медицинский журнал.
Все замечания и пожелания присылайте используя форму обратной связи
Все права защищены и охраняются законом.
© 2002 - 2024 Rights Management
Автоматизированное извлечение информации сайта запрещено.
Подробности об использовании информации, представленной на сайте
в разделе "Правила использования информации"