Сайт для врачей и фармацевтов
Карта сайта Сделать стартовой Добавить в избранное
Loading
Медицинский информационный портал
ЛогинПарольЗапомнить
Транзиторные ишемические атаки и малые инсульты требуют ранней диагностики и немедленного лечения.

Известно, что примерно у 10% больных, перенёсших транзиторную ишемическую атаку (ТИА) или малый инсульт (МИ), в течение недели после первого эпизода ишемии повторно  развивает..


Азелаиновая кислота для лечения красных угрей

Сотрудники Berlex Laboratories, Inc. (США), провели испытание препарата Finacea (азелаиновая кислота) в виде 15% геля для местного лечения воспалительных папул и пустул угревой сып..


Достижения и перспективы современной антиагрегантной терапии

Возрастающая агрессивность лечения, обусловленная появлением и стремительным развитием новых хирургических технологий, приводит к необходимости дальнейшего повышения эффективного и..


Эбола выявила этические проблемы внутри мирового сообщества

До сегодняшнего момента Эбола не была проблемой мирового масштаба, хотя это заболевание с огромным процентом смертности и ужасающим течением болезни. Многие из нас никогда не слыша..


Сравнение лапароскопического доступа и лапаротомии при хирургическом лечении рака толстой кишки: результаты рандомизированного исследования COLOR

В экономически развитых странах рак толстой кишки (РТК) занимает по частоте третье место среди раков как у женщин, так и у мужчин. В настоящее время только операция дает таким боль..


Какой прием азитромицина при муковисцидозе лучше?

При том, что рядом рандомизированных контролируемых исследований показана клиническая эффективность азитромицина при муковисцидозе, оптимальный режим его приема до сих пор не опред..


Проанализированы последние тенденции показателей смертности ВИЧ инфицированных больных.

исследовательского коллектива D:A:D, Data Collection on Adverse Events of Anti-HIV Drug (Сбор данных о побочном действии антиретровирусных лекарственных средств) провели анализ осн..


Лечение вагинального кандидоза Лечение вагинального кандидоза

Лечение вагинального кандидоза

Лечение вагинального кандидоза

Лахно И. В.

Харьковская медицинская академия последипломного образования

Вагинальный кандидоз (ВК) является второй после бактериального вагиноза по частоте встречаемости инфекционной патологией влагалищного биотопа. У  75 % женщин репродуктивного возраста был  отмечен хотя бы один эпизод ВК,  у половины   из которых количество случаев этого заболевания составляло два и более [1, 3, 11, 12]. Наиболее частым дрожжевым  патогеном является  C. albicans, хотя за последние годы отмечено возрастание частоты встречаемости С. glabrata, C. Tropicalis и C. crusei. С. albicans также известна как  безопасный комменсал влагалища. Однако у ряда женщин превышение естественного уровня колонизации дрожжевых грибов влечет за собой заболевание.  Ранее было установлено, что увеличение колонизации C.albicans на 20 % повышает частоту клинической манифестации ВК на 6,3 % [1].

Факторы, способствующие проявлению патогенных свойств дрожжевых грибов,  хорошо известны. Среди них: молекулы адгезии к эпителию влагалища, активность дрожжевых протеаз,  переход из дрожжевой в мицелиальную фазу, тигмотропизм, способность формировать биопленки, фенотипическая изменчивость и прочие. По сравнению с C. albicans другие возбудители ВК:   C glabrata, C. crusei C. tropicalis  обладают меньшей способностью к связыванию с эпителием влагалища [6, 8]. Аспарагиновые протеазы и фосфорилазы во многом определяют инвазивные свойства дрожжевых грибов. Способность к трансформации дрожжевой формы грибов в мицелиальную принято называть диморфизмом. Гифы мицелия проявляют наибольшую эпителиальную  инвазию, а дрожжевая форма  осуществляет диссеминацию инфекции [7, 12].  Гифы C. albicans проникают в эпителиоциты под влиянием протеаз или путем эндоцитоза [6].  

В дальнейшем  дрожжевые грибы способны к формированию биопленок на поверхности слизистой влагалища. Этот процесс начинается с адгезии дрожжевых клеток к эпителию, активной пролиферации дрожжей, формированию гифов мицелия в поверхностной   части биопленки с последующим накоплением экстацеллярного матрикса и распространением дрожжевых клеток [7, 8, 9].  Зрелые биопленки более устойчивы к действию антифунгальных средств и факторов иммунной защиты по сравнению с дрожжевым планктоном. Сложная архитектура, способность к элиминации лекарственных препаратов и метаболическая пластичность позволяет биопленкам длительно персистировать на слизистых оболочках. Биопленки обладают значительной вирулентностью, способствуя диссеминации инфекции. Ключевым регулятором распространения дрожжевых клеток является белок теплового шока Hsp 90. Наличие Hsp 90 также необходимо для поддержания резистентности биопленки к антимикотикам [7].  К другим причинам ВК относят: повышенный уровень эстрогенов (беременность, прием оральных контрацептивов, лютеиновая фаза цикла), применение антибиотиков широкого спектра действия, иммуносуппрессия (применение  кортикостероидов, СПИД) и сахарный диабет [8, 9]. Как известно, эстрогены снижают способность эпителиоцитов влагалища подавлять рост C. albicans. Поэтому ВК ограничен репродуктивным периодом жизни.

Среди факторов биологической защиты слизистой влагалища наиболее давно известны лактобациллы. Обычное соотношение лактобацилл и поверхностных клеток эпителия влагалища в вагинальных белях составляет один к двум (5 палочек Додерлейна на  10 эпителиоцитов).  Лактобациллы препятствуют избыточной колонизации дрожжевых грибов путем конкурентного связывания с клетками вагинального эпителия. Перекись-продуцирующие штаммы лактобацилл обладают колонизационной резистентностью по отношению к E. coli, Gardnerella vaginalis и Mobiluncus [4].  

 У некоторых пациенток, наоборот, происходит чрезмерный рост палочек Додерлейна. У этих женщин  под влиянием резко кислой среды отмечается цитолиз эпителия. Данное заболевание носит название цитолитический вагиноз. В его основе может лежать агрессивное  лечение ВК с применением пробиотиков (их иснользование до сих пор дискутабельно), локальных форм эстрогенов, средств, подкисляющих среду во влагалище. Клиническая картина имеет сходные проявления с ВК. Cимптоматика обостряется, как правило, в лютеиновую фазу цикла и требует местной терапии с акцентом на ощелачивании [2].   В одном из известных исследований было установлено, что повышенная колонизация лактобацилл в 4 раза увеличивает риск манифестного ВК [3].

ВК принято подразделять на простой (неосложненный) и осложненный, острый и хронический (рецидивирующий). Неосложненный ВК связан с легкими случаями острой инфекции, вызванной C. albicans.  Осложненные случаи ВК вызваны C. non-albicans, имеют упорное течение, часто встречаются во время беременности, на фоне применения иммунодепрессантов или сахарного диабета. Рецидивирующий ВК является осложенной  формой    инфекции   и характеризуется наличием четырех и более эпизодов ВК в течение года. Рецидивирующее течение ВК отмечается в 5-8 % случаев, в 10-20 % из которых заболевание вызвано C. non-albicans [11]. Ведущей теорией патогенеза хронического ВК является нарушение локальной иммунной резистентности под влиянием кандида-специфического Ig E [12, 13]. Иногда хронический ВК сочетается с бактериальным вагинозом. Около 20-30 % женщин с бактериальным вагинозом имеют кандидозную инфекцию. Это манифестирует локальную экологическую катастрофу во влагалище, а также требует проведения скрининга на ЗППП (прежде всего, генитальные микоплазмы).

Клинически ВК проявляется зудом и жжением во влагалище, обильными творожистыми белями, диспареунией. При осмотре отмечаются отечность и гиперемия слизистой влагалища с беловатыми (творожистыми) налетами из нитей псевдомицелия и слущенных клеток эпителия, длительно незаживающие ссадины и изъязвления.

Диагностика ВК основана на бактериоскопии мазков, бактериологическом исследовании. Наличие элементов дрожжевого гриба не вызывает сомнения в диагнозе ВК. Последнее важно при латентном течении, так как позволяет установить колонизацию Candida. Дополнительно могут быть использована диагностика, основанная на ПЦР в реальном масштабе времени (тесты фемофлор или флороценоз). 

Большинство препаратов, которые используются для лечения ВК относятся к группе OTC, то есть могут быть отпущены без рецепта. Указанная общедоступность антимикотических средств привела к изменению чувствительности к основным возбудителям ВК. При этом наибольшую популярность, основанную на доказанной эффективности, завоевали препараты азолового ряда для местного или системного использования. Наилучшими фармако-экономическими характеристиками обладают препараты клотримазола [3]. К их недостаткам некоторые исследователи относят наличие местных явлений в виде зуда и раздражения на протяжении 2-3 дней [5]. Это можно объяснить оптимизацией острого воспалительного ответа на уровне слизистой влагалища и вульвы на фоне эффективной элиминации дрожжевой инфекции [11]. Альтернативой некоторые производители считают использование многокомпонентных свечей с кортикостероидами. Последние угнетают локальный иммунный ответ на уровне слизистой  и могут быть показаны при наличии воспалительных явлений со стороны прилежащих кожных покровов наружных половых органов [13]. Применение вагинальных форм клотримазола позволяет ощутить уменьшение симптоматики ВК уже через несколько часов после начала лечения. При этом пациентка избегает токсических эффектов системной терапии триазоловыми антимикотиками. Флуконазол является наиболее популярным средством для системного лечения ВК на протяжении более 20 лет. При этом чувствительность к этому веществу значительно снизилась. Также следует помнить о побочных эффектах в виде облысения, кожных высыпаний, гепатотоксичном действии (синдром Стивенса-Джонсона). Применение флуконазола противопоказано при беременности. В двух исследованиях было показано, что использование клотримазола в I триместре беременности привело к снижению частоты преждевременных родов [3, 5, 9]. Клотримазол обладает доказанной эффективностью в отношении всех морфологических форм кандидозной инфекции, способствует обратному переходу мицелиальной в дрожжевую форму, предотвращая инвазию грибов и хронизацию процесса [12]. Таким образом, клотримазол возвращает Candida к состоянию обычного комменсала вагинального биотопа.  Помимо этого, клотримазол проявляет активность в отношении Gardnerella, Trichomonas   vaginalis, некоторых грамположительных микроорганизмов [8, 9]. 

Значительный опыт применения местных форм позволяет считать обоснованным использование вагинальных капсул, содержащих 200 мг клотримазола, на протяжении 3 дней при остром ВК. При хроническом ВК основной курс лечения продолжается не менее 14 дней с использованием клотримазола в виде вагинальных капсул 500 мг. Клотримазол 500 мг вводят интравагинально  по 1 капсуле 1 раз в 5 дней троекратно.  Противорецидивное лечение включает однократное использование капсулы клотримазола 500 мг еженедельно в течение полугода [10]. Разработанный подход способен обеспечить эффективное лечение пациенток с ВК, что позволит избежать его последствий и сохранить репродуктивное здоровье.

Литература.

1. Bauters TG, Dhont MA, Temmerman MI, Nelis HJ. Prevalence of vulvovaginal candidiasis and susceptibility to fluconazole in women. Am J Obstet Gynecol. 2002;187:569-74

2. Cerikcioglu N, Beksac MS. Cytolytic vaginosis; misdiagnosed as candidal vaginitis.Infect Dis Obstet Gynecol. 2004;12:13-16.

3. Dovnik AGolle ANovak D et al. Treatment of vulvovaginal candidiasis: a review of the literature. Acta Dermatovenerol Alp Pannonica Adriat. 2015;24(1):5–7.

4. Fidel PL,  Cutright J, Steele Ch. Effects of Reproductive Hormones on Experimental Vaginal Candidiasis. Infect Immun. 2000 ; 68(2): 651–657.

5. Kasper LMiramón PJablonowski N et al.   Antifungal activity of clotrimazole against Candida albicans depends on carbon sources, growth phase and morphology. J Med Microbiol. 2015;64(7):714–723.

6. Kim JY. Human fungal pathogens: Why should we learn? J Microbiol. 2016;54(3):145-148.

7. Mayer F L,  Wilson D, Hube B. Candida albicans pathogenicity mechanisms. Virulence. 2013; 4(2): 119–128.

8. Mc Clelland RS, BA, Wisal M. Hassan WM et al. A Prospective Study of Vaginal Bacterial Flora and Other Risk Factors for Vulvovaginal Candidiasis. J Infect Dis. 2009; 199(12): 1883–1890.

9. Mendling W, Brasch J. German Society for Gynecology and Obstetrics, Guideline vulvovaginal candidosis (2010) of the German Society for Gynecology and Obstetrics, the Working Group for Infections and Infect immunology in Gynecology and Obstetrics, the German Society of Dermatology, the Board of German Dermatologists and the German Speaking Mycological Society. Mycoses. 2012;55(Suppl 3):1–13.

10. Sexually Transmitted Infections in Primary Care 2013 (RCGP/BASHH) by Lazaro N. 146 p.  available at www.rcgp.org and www.bashh.org/guidelines

11.  Sobel JD Factors involved in patient choice of oral or vaginal treatment for vulvovaginal candidiasis. Patient Prefer Adherence. 2014; 8: 31–34.

12. Sobel JD. Recurrent vulvovaginal candidiasis. Am J Obstet Gynecol. 2016; 214(1):15–21.

13. Sobel JD, Subramanian C, Foxman B, Fairfax M, Gygax SE. Mixed vaginitis – more than coinfection and with therapeutic implications. Curr Infect Dis Rep. 2013;15:104–108.

Резюме.

Проведен обзор современных подходов к лечение пациенток с вагинальным кандидозом. Сделан вывод о целесообразности применения вагинальных капсул клотримазола. При остром вагтнальном кандидозе  капсулы клотримазола 200 мг следует назначать на ночь во влагалище в течение 3 дней. При хроническом вагинальном кандидозе базовое лечение включает интравагинальное введение капсул клотримазола 500 мг троекратно с интервалом в 5 дней, а противорецидивное –   однократное использование капсулы клотримазола 500 мг еженедельно в течение полугода.





Оценка статьи: 5
  плохо234  5 хорошо


 Новости

« Июль ´17 »
ПВСЧПСВ
     12
3456789
10111213141516
17181920212223
24252627282930
31
15


Партнеры




Vox populi - vox dei

Хотите ли Вы принимать участие в коротких интернет-опросах на медицинскую тематику?

Да
Нет


Результаты предыдущих голосований

В каком виде Вы предпочитаете читать книги по медицине?

 Только бумажные издания - 35 [12%]

 Предпочитаю бумажные, но согласен и в электронном виде - 94 [33%]

 Мне все-равно электронные или бумажные, лишь бы полезные - 101 [36%]

 Предпочитаю электронные, потому, что они дешевле бумажных аналогов - 51 [18%]


Всего голосов: 282




Medicus Amicus - это медицинский сайт, фотосайт, психологический сайт,
сайт постоянного медицинского образования, медицинская газета и даже медицинский журнал.
Все замечания и пожелания присылайте используя форму обратной связи
Все права защищены и охраняются законом.
© 2002 - 2017 Rights Management
Автоматизированное извлечение информации сайта запрещено.
Подробности об использовании информации, представленной на сайте
в разделе "Правила использования информации"